深部浸润性输尿管子宫内膜异位症合并月经性输尿管积水一例
抽象的
本病例报告的目的是提高对育龄妇女在没有尿路结石的情况下患有肾积水的输尿管子宫内膜异位症的认识，以便早期诊断并防止肾功能丧失。
一名 44 岁的亚裔女性，有 4 年月经期间周期性右侧腰痛和右侧肾积水病史。尽管妇科医生等医生对其进行了多次评估，但未能诊断出其症状的病因。经阴道超声检查示子宫向右偏位，右侧宫骶韧带处有结节性病变，右侧卵巢附着于子宫，未见明显囊性病变。磁共振成像显示右侧子宫壁有肿块，壁轻度增厚，右侧远端输尿管延迟强化。怀疑为右侧输尿管子宫内膜异位症。诊断性腹腔镜检查显示右侧宫骶韧带和右侧卵巢之间的右侧输尿管远端狭窄，并伴有深部浸润性子宫内膜异位症引起的粘连。解剖分离了右侧输尿管周围的粘连带和浸润性子宫内膜异位症。
输尿管子宫内膜异位症的症状不典型，可能导致误诊，长期肾积水会导致肾脏损害。高度警惕和使用影像学检查可以尽早诊断并保护肾功能。
背景
子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质组织存在于子宫外。它是一种慢性雌激素依赖性妇科疾病，影响 6% 至 10% 的育龄妇女 [1]。子宫内膜异位症通常根据形态和部位分为卵巢子宫内膜异位症、浅表腹膜子宫内膜异位症和深部浸润性子宫内膜异位症 (DIE)。DIE 可能影响直肠乙状结肠、直肠阴道间隙、子宫骶韧带以及肠道或泌尿道 [2]。其中，1% 的盆腔子宫内膜异位症女性会因子宫内膜异位症而受累到泌尿道，最常见的是膀胱 [3]。输尿管子宫内膜异位症相对少见，估计约有 0.08% 至 1% 的子宫内膜异位症患者会患上输尿管子宫内膜异位症 [4,5]。但输尿管子宫内膜异位症的诊断可能延误，导致尿路梗阻、隐性肾功能丧失等严重后果。据报道，DIE导致隐性肾功能丧失的风险高达25%–50% [6]。
我们报告了一名 44 岁亚洲女性的病例，她患有右侧输尿管子宫内膜异位症，来我们机构就诊时出现右侧月经期疼痛，但没有其他子宫内膜异位症症状。该病例被认为很重要，因为其位置不寻常，并且除了右侧月经期疼痛和肾积水外没有其他子宫内膜异位症症状。本病例报告的目的是提高对育龄妇女输尿管子宫内膜异位症的认识，这些妇女患有肾积水但没有尿石症，以便及早诊断并防止肾功能丧失。
病例介绍
一名 44 岁的亚洲女性因右侧腰部疼痛到我们机构就诊。她说她月经期间反复出现右侧腰部疼痛，已持续 4 年。发病后不久，她就诊于急救中心，并在另一家医院根据计算机断层扫描 (CT) 诊断为右侧输尿管积水（图 1a）。她接受了右侧远端输尿管球囊扩张术。她的右侧肾积水得到缓解，最终诊断为特发性右侧远端输尿管狭窄（图 1b）。随后，她出现轻微的周期性右侧腰部疼痛，看过许多医生，包括妇科医生，但无法诊断出导致她症状的原因。在我们医院就诊前两周，她的右侧腰部疼痛在月经期间急剧加剧。她到另一家医院就诊，根据超声检查 (US) 和 CT 诊断为右侧远端输尿管狭窄导致的右侧肾积水；然而，她的肾积水在一周后消退（图 1c 和 d）。
图 1
计算机断层扫描显示 4 年前远端输尿管狭窄导致右侧肾积水（a）。球囊扩张后，患者右侧肾积水缓解（b）。经腹部超声检查（c）和计算机断层扫描（d）显示月经开始时远端输尿管狭窄导致右侧肾积水。月经后，肾积水缓解（e）。经阴道超声检查显示子宫向右偏移，右侧子宫骶韧带处有结节性病变（f）。磁共振成像显示右侧子宫和卵巢附近疑似深部浸润性子宫内膜异位症，远端输尿管（gandh）周围粘连
患者否认月经周期不规律或子宫内膜异位症病史、慢性疾病、过敏、住院史或既往手术史，包括腹部和妇科手术。全面系统检查结果为阴性。尿液分析等常规实验室检查结果均在正常范围内。经腹部超声显示右侧肾积水（图1e）较之前的CT检查结果有所改善。经阴道超声显示子宫向右偏位，右侧宫骶韧带处有结节性病变；右侧卵巢附着于子宫，无明显囊性病变（图1f）。磁共振成像（MRI）显示右侧子宫壁有一个2.8厘米的异质性肿块，子宫后壁浆膜内有一个微小植入物。右侧远端输尿管管壁轻度增厚，延迟强化，轻度扩张，提示右侧远端输尿管周围有纤维化改变（图 1g、h）。这些放射学表现符合输尿管 DIE。
诊断性腹腔镜检查显示右侧子宫骶韧带和右侧卵巢之间的右侧远端输尿管变窄，并伴有 DIE 引起的粘连（图 2a）。切除右侧子宫骶韧带后，右侧远端输尿管周围密集的粘连纤维带被剥离（图 2b）。切除穿过输尿管远端的同侧子宫动脉，并进行输尿管松解术至其最远端段（图 2c）。在右侧输尿管中插入双 J 支架以防止可能的阻塞。病理报告证实右侧子宫骶韧带发生 DIE。患者还接受了促性腺激素释放激素激动剂治疗，目前症状消失。
图 2
右侧远端输尿管（箭头）因深部浸润性子宫内膜异位症而变窄（a）。输尿管沿深部浸润性子宫内膜异位症的侧向延伸包围输尿管的区域方向解剖（b）。解剖子宫动脉后，输尿管可自由进入其最下段（c）
讨论
输尿管子宫内膜异位症有内源性和外源性病理类型[7]。内源性子宫内膜异位症的特征是异位腺体和间质侵入输尿管壁，与外源性输尿管子宫内膜异位症相比较少见，后者是由周围DIE外部压迫引起的。根据Stanley等[8]的研究，输尿管子宫内膜异位症通常是由盆腔子宫内膜异位症延伸而来。由于邻近生殖器官，左侧输尿管远端更容易受累[9]。
子宫内膜异位症的症状取决于病变部位、范围和疾病严重程度，可导致疼痛、周期性血尿和因大面积粘连和解剖结构扭曲而导致的不孕症。其中，周期性血尿是子宫内膜异位症累及泌尿道的特征，在 20% 的膀胱子宫内膜异位症病例中出现 [10]。月经期间症状尤其严重，因为受累器官内的血液增多，并可能使周围组织或腹膜膨胀 [11]。如果育龄女性出现这些症状且没有感染记录，则应怀疑患有子宫内

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