人类免疫缺陷病毒阳性患者急性马尾综合征的鉴别诊断与治疗：病例报告及文献复习
抽象的
急性马尾综合征是一种罕见但重要的神经系统表现，由多种潜在疾病引起。神经根的解剖压迫（通常由腰椎间盘突出引起）是普通人群中常见的病因，而炎症、肿瘤和缺血性病因也已被确认。在感染人类免疫缺陷病毒 (HIV) 的获得性免疫缺陷综合征患者中，感染性病因更为常见，其中最常见的是：巨细胞病毒、单纯疱疹病毒 1/2、水痘带状疱疹病毒和结核分枝杆菌感染。缺乏对控制良好的 HIV 感染中的马尾综合征的研究。我们描述了一个控制良好的 HIV 感染患者的马尾综合征病例，并简要回顾了有关 HIV 感染者中该综合征的诊断和治疗的文献。
一名 36 岁的希腊男性 HIV 阳性患者出现会阴和左半阴囊麻木、腰痛、左侧坐骨神经痛和尿失禁。患者腰椎磁共振成像显示椎间盘碎片向鞘内移位，对马尾神经施加压力。脑脊液检查、脑部计算机断层扫描、脊柱磁共振成像和血清学检测结果均为中枢神经系统感染阴性。我们的患者接受了紧急神经外科脊柱减压术，除轻度尿失禁外，大多数症状均得到缓解。
非感染性病因也可能导致 HIV 感染者出现马尾综合征，尤其是在抗逆转录病毒治疗下病情得到良好控制的患者中。及时识别和治疗潜在病因对于最大程度减少残留症状至关重要。针对性抗菌化疗可用于治疗感染性病因，而对于 HIV 感染患者中马尾综合征的解剖学病因，则应及时进行手术减压。
背景
马尾综合征 (CES) 是一种由脊髓下部神经受压或炎症引起的多发性神经根病，常表现为下肢运动和感觉异常，以及膀胱和括约肌功能障碍。迄今为止，已报告了许多导致 CES 的原因，包括椎间盘突出、创伤、椎管狭窄、医源性原因、肿瘤、缺血、炎症和感染 [1]；部分病例的病因无法确定。对于晚期人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征 (HIV/AIDS) 患者，中枢神经系统 (CNS) 感染（通常由巨细胞病毒 (CMV) 或结核分枝杆菌 (MTB) 引起）是 CES 最常见的原因 [2–5]。然而，非感染性过程也可能导致 HIV 感染者出现 CES，尤其是在疾病得到良好控制的情况下，如下面的病例报告所示。及时诊断该综合征、找出根本原因并进行适当的治疗至关重要，因为病情进展迅速，如果延迟特定治疗，尤其是在艾滋病毒感染的情况下，预后有时可能不利。
病例介绍
一名 36 岁的希腊男性 HIV 阳性患者因会阴和左半阴囊麻木、腰痛、左侧坐骨神经痛和尿失禁被送入神经内科；他的症状在入院前 5 天开始出现，没有发烧。该患者的职业史很重要，因为他在日常护理工作中经常举重。过去 6 年，他一直接受三联抗逆转录病毒治疗，即地达诺辛 (ddI)、d4T（司他夫定）和依法韦仑，而 12 年前被诊断出患有 HIV。最近的检测报告显示 CD4+ 细胞计数为 1036 个细胞/毫升，HIV 病毒载量无法检测到（<50 拷贝/毫升）；疾病控制中心 (CDC) 的疾病分期为 C3。
神经系统检查显示左侧腓肠肌肌力减弱，左侧踝反射消失，双侧跖反射无变化。其余体格检查无帮助。
鉴于患者的神经系统体征和症状提示有 CES，因此首先对其腰椎进行了磁共振成像 (MRI) 扫描。影像显示 L3-L4 左背外侧椎间盘突出，L5-S1 背内侧椎间盘突出明显，椎管内（S1 处）有一小块碎片对马尾纤维施加压力。后一个发现与源自 L5-S1 椎间盘的碎片相符。脑部计算机断层扫描 (CT) 扫描、脑脊液 (CSF) 检查和中枢神经系统感染血清学检测结果（包括 CMV 和单纯疱疹病毒 1/2 (HSV-1/2)）均为阴性。如果观察到的综合征没有明显的解剖学原因，则需要进一步检测感染原因。
由于本例患者 CES 发作急性，因此有必要进行紧急神经外科脊柱减压术。手术总体成功，大部分神经症状消失，但持续轻微尿失禁除外。具体而言，术后早期神经系统发现主要局限于左下肢和会阴，包括：下肢肌力略有下降（L5-S1 肌节）、足部外侧轻度感觉障碍（L5 皮节）以及臀部、左半阴囊和大腿背外侧轻度感觉异常。两点辨别能力为 1.5-2 厘米，左侧轻度下降。患处振动感正常，跖反射双侧屈肌。
1 周后进行的神经系统随访显示，患者肌肉有生理性力量，无感觉障碍，膀胱功能部分恢复。文献中曾描述泌尿系统症状表现为减压手术后恢复延迟 [6]。尽管之前曾报道过腰椎间盘突出伴游离椎间盘碎片向后移位是免疫功能正常患者发生 CES 的罕见原因 [7]，但这是 HIV 阳性患者中首例病例报告。
讨论
尽管 CES 在 HIV 阳性患者中相对罕见，但及时诊断和治疗该综合征至关重要，因为该综合征可能伴有持续性衰弱症状 [8]（如肠道/膀胱永久失控和腿部瘫痪）。因此，对于每一位症状提示该综合征的 HIV 阳性患者，有必要立即进行彻底的临床、影像和实验室检查，以确定其病因。应在症状出现的最初几个小时内对腰椎进行 MRI 扫描 [9]。这旨在快速识别该综合征的许多病因（表 1），例如简单的椎间盘突出、马尾受压或局部炎症（例如由感染引起）[8]。
在一般人群中，CES 通常由椎间盘突出、椎管狭窄或脊柱肿瘤导致脊神经根受压所致 [1]。据报道，腰椎间盘突出伴椎间盘碎片向后移位是健康人群中该综合征的罕见病因 [7,10,11]。至于非压迫性病因，已有报道指出缺血和脊髓蛛网膜炎 [1]。这些过程可能是 HIV 感染者发生 CES 的原因，尤其是在抗逆转录病毒治疗下感染得到良好控制的情况下。
HIV 感染者免疫功能低下时 CES 的鉴别诊断包括其他几种病因，其中大部分是感染性病因（表 1）。在 HIV 感染者中，如果患有晚期 HIV/AIDS，该综合征可能表现为急性多发性神经根病 [12,13]。当发生这种情况时，通常是由影响马尾或脊髓圆锥的中枢神经系统感染引起的。CMV 和 MTB 是 HIV 阳性患者中最常见的感染性病因 [5,13,​​14]，可能同时感染视网膜和其他器官 [2,13]。
为了排除 CMV 中枢神经系统感染，可进行腰椎穿刺以进行脑脊液分析，同时进行血清学和分子检测。脑脊液实验室检查结果提示 CMV 中枢神经系统感染，包括细胞计数高且多形核细胞未改变（通常 >60 %）、血糖降低（< 血清测量值的 50 %）、蛋白质水平显著升高，而肿瘤细胞不存在 [2,13]。尽管如此，也有关于 CMV 感染患者脑脊液结果正常的报道 [13]。因此，在排除 HIV 阳性患者的 CMV 感染之前，还需要对脑脊液进行聚合酶链式反应 (PCR) 以检测 CMV DNA（敏感性为 92 %，特异性为 94 %）[15]，而也可以考虑进行 CMV DNA 的支链 DNA (bDNA) 测定和 CMV 抗原的免疫过氧化物酶染色 [16,17]；脑脊液病毒培养对初步诊断的作用较小，因为它们缺乏敏感性 [13,15]。除了分子检测外，可能还需要进行静脉注射钆造影剂的 MRI 来检测神经 CMV 病变[18]。
脊髓根炎通常是结核性脑膜炎或 HSV-2 中枢神经系统感染的并发症，也可能导致 CES（即使在成功治疗的患者中也是如此）[4,19]，并且脑脊液检查结果为阴性[20,21]。根据患者病史和当地地方病，还应考虑排除 HSV-1/2、水痘带状疱疹病毒 (VZV) 和结核分枝杆菌 (MTB)；在这些情况下可能还需要进行分子检测，因为其他检测可能无法诊断[4,19]；应根据个体情况考虑其他更罕见的病因。
此外，HIV 阳性梅毒患者的免疫反应受损可导致非典型、侵袭性神经梅毒，表现为疼痛性多发性神经根病 [22]；下肢、膀胱和括约肌快速进展、不对称的感觉运动异常是这种神经梅毒的标志。在全面发作的综合征中，患者可能表现为下身背部感觉丧失、双侧坐骨神经痛、感觉异常、下肢力量下降或慢性弛缓性截瘫、深腱反射消失以及膀胱/括约肌功能障碍 [1]。据报道，淋巴瘤也会导致 HIV 阳性患者出现 CES [5,23]。最后，这些患者的原发性 CES 是一种良性特发性综合征，临床进展缓慢，神经功能缺损轻微，预后通常较好，这或许可以解释那些无法确定解剖原因、感染因子或肿瘤细胞的病例 [24]。原发性综合征的脑脊液检查结果显示中度单核细胞增多和蛋白质水平轻度升高。
一项针对 200 多例 CES 个案的系统荟萃分析发现，大多数 (84 %) 患者的症状会逐渐发展，始于下肢的感觉运动症状（早期 CES）[25]。肠道和括约肌症状往往在后期出现，该研究的作者将其描述为“不完全 CES”和“滞留 CES”[25]。因此，当出现双侧下肢和/或会阴感觉运动症状时怀疑 CES 可导致更快速的诊断和后续治疗，无论是在控制良好还是晚期 HIV 感染中。
治疗应始终具有针对性，除非无法确定综合征的病因。对于后者，应寻求短期内症状的缓解和长期内患者的神经系统完全康复。
对于腰椎间盘突出症导致 HIV 阳性患者出现 CES 的病例，短期内手术比药物治疗更有效 [26]。在一项相关研究中，与未感染患者相比，HIV 感染者对腰椎间盘突出症手术治疗的反应没有显著差异 [27]。据估计，所有椎间盘突出症患者中，有 1-3% 可能出现 CES [28,29]。此类综合征病例以及由其他解剖压迫现象引起的病例，均需在症状出现后 24 小时内进行手术减压，以最大程度地实现术后神经功能恢复 [29,30]。延迟手术减压（症状出现后超过 48 小时 vs. 24-48 小时内治疗）与术后膀胱和肛门括约肌功能障碍、严重运动障碍、性功能障碍和持续性疼痛的发生率更高相关[29]。
对于 HIV 阳性患者，如果 CES 是由 CMV 中枢神经系统感染引起的，治疗包括静脉注射更昔洛韦 2-3 周；当治疗失败的风险增加时，也可以将膦甲酸钠加入治疗方案中，例如之前接受过更昔洛韦治疗的患者，或持续存在多形核白细胞增多、血糖降低和/或在连续脑脊液检测中检测到 CMV 的患者 [3,31]。对于更昔洛韦耐药病例，膦甲酸钠输注可以单独进行，也可以与西多福韦联合进行。神经系统症状的进展通常在治疗后 2 周内得到控制，而严重的缺陷甚至在治疗完成后仍可能持续存在 [2,12]。相反，在特发性 CES 中，最常见的情况是该综合征会自发缓解 [12]。
对于晚期 HIV/AIDS 患者，在病因明确之前，可考虑开始经验性治疗，以防止神经功能缺损出现不可逆的进展 [4]。鉴于 HIV 感染者中疱疹病毒和结核分枝杆菌感染导致 CES 的发生率较高，在经验性治疗方案中考虑使用更昔洛韦、阿昔洛韦和抗分枝杆菌药物可能是合理的，而患者病史和发现将进一步指导经验性治疗的选择 [4]。
结论
对于双侧下肢和/或会阴感觉运动功能障碍的患者，应怀疑其急性发作 CES，以减轻永久性神经损伤。在对 HIV 阳性患者进行检查时，排除该综合征的感染原因可能很重要，但鉴别诊断还应包括导致普通人群出现 CES 的病因，尤其是 HIV 感染得到良好控制的患者。
参考
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