全身粟粒性结核病骨关节受累的诊断延迟：一例病例报告
抽象的
非典型结核病的诊断很困难。因此，医生必须了解结核病的罕见表现，以避免诊断延误。
我们介绍的是一名 17 岁的斯里兰卡男子的病例，他因左臀部和大腿皮肤上出现边界不清的大硬结而来我们医院就诊。尽管进行了广泛的检查，但仍未找到病因。他还抱怨慢性膝盖疼痛，但由于自发性缓解，当时没有进一步调查。三年后，他的膝盖疾病再次发作，出现疼痛、肿胀和活动受限。滑膜活检提示结核病。他开始接受抗结核治疗，效果良好。我们的患者在完成治疗两个月后无症状，之后也没有任何发作。第二次就诊时拍摄的胸部 X 光片显示肺部有结核病后遗症的证据。从整个临床情况来看，臀部和大腿肿胀最有可能的诊断是结核性脓肿。皮肤和骨骼症状以及肺结核的综合症状在免疫功能正常的个体中很少见，但也有病例报道。
本病例表明结核病的不同表现和不典型表现造成的诊断困难。它还表明在流行地区保持高度怀疑很重要，即使没有微生物学证据。
介绍
结核病 (TB) 的发病率被认为与 HIV 流行同步增加。然而，最新数据显示，结核病的发病率实际上正在缓慢下降 [1]。结核病曾被认为是穷人和营养不良者的疾病，但在现代，无论社会经济地位如何，结核病都可能发生在任何地方。医生需要了解结核病的多种不同表现，这是一种多系统疾病。非典型疾病的诊断可能很困难，可能需要数年才能确定诊断。我们介绍了一个年轻男性结核病病例，由于疾病的非典型性质，正确诊断被推迟了四年。
病例介绍
一名之前健康的 17 岁斯里兰卡男子五年前首次到我院皮肤科就诊，他的左臀部和髋部区域有三个月疼痛性硬结。逐渐地，硬结延伸到他的大腿上部，上部皮肤色素沉着，变得干燥和鳞状。除了间歇性发烧外，没有其他全身症状。他的心血管、呼吸、腹部和神经系统在检查中正常。他的左髋部在各个方向的运动都受到限制。他还抱怨同侧膝关节疼痛和运动受限，这种情况持续了两到三个月，然后才自行缓解。
医生对他的肿块和发烧情况进行了全面检查。结核病是当时考虑的鉴别诊断之一。他的红细胞沉降率 (ESR) 为 45 毫米/小时，结核菌素皮肤试验结果为阴性。疟原虫血涂片检查、伤寒/副伤寒抗原血清学检查、艾滋病毒筛查和抗核抗体检测结果均为阴性。腹部超声检查和超声心动图检查结果也正常。硬结的皮肤活检结果为结核菌培养阴性，聚合酶链反应 (PCR) 检测未发现基因组物质 (TB)。标本的组织学检查显示致密的血管周围淋巴细胞浸润延伸到血管壁。没有纤维素样坏死。肿块壁的活检显示有坏死物质。
因此诊断尚无定论。在接下来的两个月里，他的疼痛和发烧自行缓解。他接受了对症治疗，服用了退烧药、止痛药和短期各种抗生素组合。病变没有进一步扩大，我们的患者接受了毁容。
三年后，他的右膝出现慢性疼痛，并在四个月内缓慢加重。医生诊断为单关节炎，他再次被转诊到我们的诊所。他食欲不振，体重下降，但没有发烧等其他全身症状。
检查发现，他的右膝肿胀且疼痛。他的运动受到全方位限制，并可触及积液。其余体格检查均正常。
除 ESR（发病后 1 小时内为 55 mm）外，患者基本生化检查和血液学参数均在参考范围内。胸部 X 线照片显示双侧下区肺纤维化。右中叶蜂窝状改变，伴有牵引性支气管扩张，少数淋巴结钙化，提示为结核后遗症（图 1）。左臀部和大腿 X 线照片显示多处钙化，推测为结核性脓肿残留（图 2）。膝关节积液已抽吸但一直反复出现。抽吸物呈黄色浑浊状。抽吸物的生化分析显示蛋白质水平为 50 mg/dL，葡萄糖水平为 83.5 mg/dL，乳酸脱氢酶浓度为 2893 IU/L。直接涂片未见抗酸杆菌 (AFB)。细胞学检查显示白细胞计数为 6.1 × 109 个/L（淋巴细胞 70%，中性粒细胞 30%）。滑膜活检组织学检查显示滑膜下有数个由上皮样组织细胞组成的肉芽肿。此外，滑膜下有数个淋巴滤泡和散在的淋巴细胞聚集物，以及浆细胞。这提示为结核病。
图 1
病人的胸部X光片。可见先前肺结核的特征。
图 2
这是患者左臀部和左大腿的X光片。可以看到可能是结核性脓肿愈合后遗症的钙化。
立即开始抗结核治疗并持续六个月（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇组合治疗两个月，其余时间使用异烟肼、利福平组合治疗）。整个治疗期间他都在门诊接受治疗。治疗后他的膝盖疼痛和积液得到缓解，治疗结束时他的活动范围得到恢复。皮肤硬结仍然存在，但抗结核治疗后，底层区域变硬了。随后，他从我们的诊所出院。治疗结束后两个月的随访中，我们的患者没有出现任何症状，也没有再次发作。
讨论
结核病是人类历史上记载的最古老的传染病之一。然而，即使在当今医疗技术发达的时代，其非典型表现仍然让医生感到困惑。对于我们的患者来说，从他首次出现症状到开始抗结核治疗，诊断间隔超过四年。
我们的病人的结核病涉及身体的三个不同部位，即皮肤、膝盖和肺。结核病累及肌肉骨骼系统的病例占 1% 至 3%，感染最常见的部位是脊椎、髋关节和膝关节 [2]。肺结核并发皮肤或骨骼结核病的发病率在感染病例中的 50% 至 65% 之间 [3]。
从整个临床情况来看，我们患者臀部肿块最有可能的回顾性诊断是结核性脓肿。这种脓肿累及免疫功能正常的个体的皮肤和骨骼肌的情况很少见，但也有报道 [4,5]。如果诊断延迟，它们会表现为疼痛和肿胀，并且临床病程会延长。细菌的主要来源可能是骨骼、腱鞘、关节、直接接种或血液播散（罕见）。脓肿部位没有创伤史，因此我们患者可能直接接种。最初的肺部感染可能通过血源性播散导致粟粒性多系统结核病。结核性脓肿的组织学特征是大面积坏死和淋巴细胞浸润 [3]。在这种脓肿的活检中，并不总是能检测到典型的肉芽肿组织学特征或 AFB 证据。 TB PCR 在皮肤标本中诊断结核病的敏感性尚不明确。虽然对于免疫功能低下且皮肤病变多菌性（活检结果为 AFB 阳性）的患者，敏感性和特异性较高，但对于少菌性免疫功能正常的个体，敏感性在 55% 至 73% 之间 [6

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