全身骨闪烁显像对类似多发转移的非典型骨结核的诊断作用：一例病例报告
抽象的
骨结核可表现为单灶性或多灶性骨受累。尽管在结核病流行的地区，骨骼系统多灶受累并非罕见表现，但其确切患病率尚不清楚。本文介绍了一例在放射学和闪烁显像成像上与多个继发性转移相似的非典型骨结核病例，以强调骨闪烁显像在典型和非典型表现中的骨结核评估中的作用。
一名 73 岁的亚洲男性（伊朗人）身体虚弱，全身不适，左眼视力急剧下降，并伴有剧烈头痛。Tc-99 亚甲基二膦酸盐骨扫描显示附肢和中轴骨骼中有多个强烈活动区域，表明存在转移性病变。肿瘤标志物（PSA、CA125、CA 19-9 和 AFP）均在正常范围内。根据临床表现和实验室、放射学和闪烁显像结果，推测诊断为结核病。随后开始四联抗结核化疗，患者后来病情明显好转。
在评估结核病感染或复发风险较高的患者的骨痛时，应牢记闪烁显像骨扫描。我们介绍了这例多灶性骨结核的罕见病例，并强调了相关的临床和诊断要点，旨在激发高度的怀疑，从而促进早期诊断和适当的治疗。
介绍
结核病 (TB) 在发展中国家仍然很常见，常见程度如此之高，以至于在对重大内科、外科和妇科表现进行鉴别诊断时必须考虑到它[1]。
据报道，骨结核和肺外结核的患病率分别占所有结核病感染的 1-5% [2,3] 和 10-15% [3,4]。骨结核可表现为单灶性或多灶性骨骼受累。虽然在结核病流行的地区，骨骼系统多灶性受累并不罕见，但其确切患病率仍不为人所知。在一些研究中，多达 7-13% 的骨结核病例是多灶性的 [5,6]。尽管这种疾病的闪烁显像模式已被识别 [2,5–8]，但一些初级医生可能仍不熟悉这种表现。
本文介绍了一例在放射学和闪烁显像中模仿多个继发性转移的非典型骨结核病病例，以强调骨闪烁显像在典型和非典型表现中的骨结核病评估中的作用。
案例代表
一名 73 岁的亚洲男性（伊朗人）身体状况不佳，左眼视力急剧下降，并伴有剧烈头痛。他身体其他部位没有疼痛。他的臀部、背部和手臂有皮肤病变病史，无痛、干燥且可移动。因此怀疑是恶性病变，主要源于胰腺。
患者脑部核磁共振扫描示脑内多个肿块，有增强及水肿（图1）；胸部CT示肺上叶有少量空洞，腹部CT及超声检查结果正常。患者行腰椎穿刺，直接涂片及聚合酶链反应检测结核菌阴性，标本培养及细胞学检查结果阴性，PSA、CA125、CA 19-9、AFP等肿瘤标志物均在正常范围。同时，患者红细胞沉降率升高（第1小时为70 mm/hr）及C反应蛋白升高均有显著意义。患者皮肤病变细针穿刺活检示细菌感染，但结核分枝杆菌阴性。
图 1
脑部磁共振图像扫描显示多个脑肿块，伴有对比增强和水肿。
PPD（纯蛋白衍生物）皮肤试验阳性，显示20mm硬结。Tc-99m-亚甲基二磷酸盐骨扫描显示患者四肢和中轴骨骼多处强烈活动，包括颅骨（右枕顶区和右眶额区）、左锁骨、右胸骨下缘、右胸锁关节区、肋骨、右肱骨远端、左前臂、手腕、手、右股骨外髁、右胫骨、右踝和右第一跖趾关节。均提示有转移性病变（图2）。
图 2
全身骨扫描显示颅骨（右枕顶和右眶额区）、左锁骨、右下胸骨缘、右胸锁关节区、肋骨、右肱骨远端、左前臂、手腕、手部小骨头、右股骨外髁、右胫骨、右踝和右侧第一跖趾关节多处活动增强。
根据患者的临床表现、实验室检查、放射学检查和放射性核素显像结果，医生推测患者患有结核病，并开始进行四联抗结核化疗（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）。一个月后，患者体重增加、食欲增加，病情明显好转。治疗六个月后，患者恢复得非常好，已经恢复了正常的日常生活。
讨论
结核病是一种分枝杆菌感染，导致世界许多地区患者发病和死亡。这种疾病的主要病因是结核分枝杆菌，而牛型分枝杆菌和非洲型分枝杆菌也会引起这种感染。其他分枝杆菌种属会导致婴儿局部淋巴结肿大，这种病通常没有肺部或播散性病变，尤其是在健康人群中。结核病的诱因包括：近期接触结核病、既往肺结核、社会经济地位较低、酗酒、创伤、既往类固醇治疗、糖尿病、结节病、矽肺和免疫缺陷 [9,10]。
尽管西欧和北美的结核病患病率稳步下降，但全球结核病负担似乎正在增加，尤其是在前苏联、东欧和非洲。艾滋病毒合并感染是近期全球结核病发病率增加的主要原因 [11]。
结核病的骨骼定位主要见于腰椎背侧，诊断常常被延迟。多个结核病部位的存在可能与继发性转移相似，活检仍然是最终诊断的主要依据。在 75% 的病例中，肺部是疾病的主要焦点。临床表现通常较轻且进展缓慢。因此，早期怀疑和诊断可以预防长期发病和死亡。
据报道，骨骼结核病的患病率各不相同。在美国，骨骼结核病约占所有结核病感染的 1-2% 和肺外感染的 10% [7]。另一项研究报告称，骨骼结核病占所有肺外感染的 15% [6]。成人常见的发病部位是颅骨、中轴骨骼、肩部和骨盆区。儿童大多发病于长骨的干骺端区，最常见的部位是脊柱，尤其是下胸椎和腰椎 [8]。骨骼结核病灶通常是单个的。多灶性骨骼结核病被定义为同时发生在两个或两个以上位置的骨关节病变。多项研究对多灶性结核病灶的患病率有所不同，从 7-10% [5] 到 13% [6] 不等。多灶性骨骼结核病灶在临床和放射学上可能与恶性过程相似。另一方面，骨结核有时在疾病诊断之前就已出现，如本例。骨骼闪烁显像通常比放射学成像更敏感，可检测到更多无症状病变。多灶性结核病和骨病变表现为多个热灶，类似于骨骼转移。

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