免疫功能正常的肺石棉沉着症宿主出现肺炎隐球菌：一例病例报告
抽象的
隐球菌感染对免疫功能正常的宿主来说是一个诊断难题。接触石棉与肺曲霉病有关。本病例突出了隐球菌性肺部炎症与潜在石棉肺的有趣表现。
一名 63 岁的地中海白种人女性，因持续 9 个月的进行性干咳就诊。胸部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示右肺门下区域有多个病灶，在正电子发射断层扫描 (PET) 扫描中显示为热肺肿块。这些多个病灶似乎是整个肺部的转移性病灶，并有早期纵隔侵袭。在计算机断层扫描 (CT) 引导下，从右下叶肺肿块中获取了核心活检样本。组织学显示慢性肉芽肿性炎症，伴有大量 GMS、PAS 和粘蛋白阳性的芽殖酵母形式，符合隐球菌病和石棉小体（铁质）的诊断。她每天服用氟康唑（口服 400 毫克（6 毫克/千克））。在六个月的随访中，她的一般状况明显改善，下叶肺肿块缩小。
我们报告了一位接受隐球菌性肺炎治疗的患者临床和放射学方面的改善。石棉暴露可能是环境真菌感染的重要病理生理前兆。
介绍
在发生肺部隐球菌感染之前，石棉暴露的致病作用尚不明确。少数临床报告 [1–3] 将石棉暴露与肺曲霉病联系起来。在先前接触石棉的病例报告中，没有一个与肺部隐球菌感染有关。与新型隐球菌或格特隐球菌相关的疾病在免疫功能低下的患者中越来越普遍（包括艾滋病患者、长期接受糖皮质激素治疗的患者、器官移植患者或恶性肿瘤患者）。有报道称，在看似免疫功能正常的患者中，会出现肺隐球菌病 [4,5]。通常，感染首先发生在患者吸入真菌的担孢子形式时。会出现小的局灶性肺炎，可能有症状，也可能没有症状。由于某些隐球菌菌株可能比其他菌株更具毒性，因此全身炎症反应因患者而异。隐球菌具有趋向性，可感染中枢神经系统 (CNS)；除 CNS 外，呼吸系统最常受到影响。肺隐球菌病的临床表现包括局部结节性病变（伴或不伴空洞）、节段性肺浸润、斑块状间质或肺泡浸润、胸腔积液、肺门肿块和胸部淋巴结肿大。本病例突出了隐球菌性肺部炎症与潜在石棉肺的有趣表现。
病例介绍
一名 63 岁的地中海白种人女性出现轻度运动时呼吸困难和持续 9 个月的逐渐恶化的干咳。她出生于土耳其，曾因接触土耳其东部常用的建筑材料而接触过石棉。她在 37 岁时移民到美国。抵达纽约后不久，她被诊断出患有肺结核并接受治疗。（诊断和治疗记录由纽约市卫生局确认。）她没有发烧、盗汗、咯血或体重减轻。她没有过敏史；她从未吸烟或使用过非法药物。除了在土耳其出生和移民到美国外，她没有其他旅行史。
初步检查包括胸部 X 光检查，结果显示双侧上肺野有纤维钙化性改变，右下叶有肿块密度。胸部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示双侧肺野有多灶性胸膜瘢痕，似转移性，右肺门下区域早期纵隔侵犯（图 1）。正电子发射断层扫描 (PET) 扫描显示 FDG（氟脱氧葡萄糖 (18F)）-PET 阳性多发性肺肿块。在计算机断层扫描 (CT) 引导下对右下叶主要肺肿块进行核心活检。组织病理学标本发现包括慢性肉芽肿性炎症（多核细胞，中心坏死），有大量芽殖酵母形态，Grocott 六亚甲基四胺银染色 (GMS)、过碘酸-希夫 (PAS) 和粘蛋白染色呈阳性，符合隐球菌病。还存在铁质小体，符合石棉小体（图 2）。标本抗酸杆菌和真菌培养结果为阴性，细菌培养结果也为阴性。血清隐球菌抗原和 HIV 酶联免疫吸附试验 (ELISA) 为阴性。表中列出了重要的临床数据。
图 1
A. 胸部 X 光检查显示纤维钙化改变，右下叶肿块。BandC：胸部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示多处胸膜瘢痕，遍布双侧肺野，并有早期纵隔侵袭。右下叶肿块（活检部位）。四个月后的胸部 X 光检查显示右下叶不透明度降低。
图 2
隐球菌被透明荚膜（黑色箭头）包围，周围为非特异性慢性炎症，左上象限存在多核巨细胞。（A）苏木精和伊红染色。（B）PAS 染色清晰可见真菌。芽生形态明显。（C）GMS 染色显示酵母形态，大小变化明显，芽生和窄基芽生，这是隐球菌的典型特征。（D）真菌外壁粘液胭脂红染色呈阳性，有机体（黑色箭头）被透明荚膜包围。阳性粘液胭脂红染色证实了隐球菌病的诊断。（E）多个铁质小体。
她接受了氟康唑治疗（每天口服 400 毫克（6 毫克/千克）），持续了四个月。她报告说症状明显改善，一般状况也有所改善。在四个月的随访中，胸部 X 光片显示双侧基底浸润明显减少。
讨论
与新型隐球菌或格特隐球菌相关的疾病在免疫功能低下的患者中越来越普遍（包括艾滋病患者、长期接受糖皮质激素治疗的患者、器官移植患者或恶性肿瘤患者）。有报道称，在看似免疫功能正常的患者中，会出现肺隐球菌病 [4,5]。通常，感染首先发生在患者吸入真菌的担孢子形式时。患者会出现小的局灶性肺炎，可能有症状，也可能没有症状。由于某些隐球菌菌株的毒性可能比其他菌株更强，因此全身炎症反应因患者而异。隐球菌具有中枢神经系统趋向性；在中枢神经系统之后，呼吸系统最常受到影响。肺隐球菌病的临床表现包括局部结节性病变（伴或不伴空洞）、节段性肺浸润、斑块性间质或肺泡浸润、胸腔积液、肺门肿块和胸部淋巴结肿大。本病例中，患者局部疾病进展缓慢，无全身炎症反应；初期症状缓慢。X 光片显示结节和肿块。这些表现与低毒力慢性感染相符，模拟恶性肺病的表现。
有症状的隐球菌性肺炎患者可出现咳嗽、胸痛、痰液增多、发热、体重减轻和咯血等症状。Campbell AU 等人报告称，32% 的肺隐球菌病患者无症状；在这些病例中，肺部感染是偶然发现的 [4]。
无症状患者胸部 X 线检查结果疑似恶性肿瘤，经活检后偶尔被发现患有隐球菌病。全球生态学研究发现，世界各地鸟类（尤其是鸽子和鸡）经常出没的土壤样本中存在隐球菌。50 多种树种发现过隐球菌，尤其是腐烂的树洞，这表明隐球菌可能存在生态位 [6]。
土耳其东部地区曾开采石棉并将其用作建筑材料。该地区有许多洞穴，是鸽子和隐球菌的栖息地。这种环境可能是她接触石棉和隐球菌的来源（尽管纽约市也是鸽子和隐球菌的流行区）。
在确定 C. gattii 中是否存在特定的环境、医学或行为风险因素时，MacDougall L 等人发现了以下风险因素：年龄≥50 岁、目前吸烟、HIV 感染和侵袭性癌症 [7]。
Hammar SP 等人 [8] 发现，石棉可能导致肺部局部病变，临床和放射学检查会误认为是癌症。对曾接触过石棉的患者的肺组织结节进行病理检查，发现管腔内纤维化和远端气道炎症，这种变化模式通常被称为“闭塞性细支气管炎机化性肺炎”（BOOP）。1961 年的一份病例报告首次提出，石棉可能在人类身上产生类似 BOOP 的局部肺部病变 [9]。石棉体与促炎组织（包括肺泡巨噬细胞）一起存在，有时细胞质内含有石棉体。
Hillerdal 和 Heckscher [2] 报告了 4 名因石棉引起肺部改变的患者感染曲霉菌的情况。他们发现，石棉肺中支气管会发生退行性变化，导致圆柱形支气管扩张和纤维化狭窄。石棉引起的其他支气管变化包括“扫帚形变形”，即石棉胸膜炎导致胸膜明显增厚和纤维化。由于胸膜纤维化组织收缩，这种胸膜疤痕下方的支气管会扭曲并向上弯曲 [9–11]。这些支气管变化会增加继发感染的风险，包括但不限于真菌生长。真菌重感染也可能是由于接触石棉的患者免疫监视功能失调造成的。Miller [12] 详细描述了这种复杂的影响。巨噬细胞被激活，除其他外，它还会吸引各种淋巴细胞群，导致血液中自身抗体水平增加，以及免疫球蛋白 G (IgG)、IgA 和 IgM 水平总体增加。最近的体外研究表明，石棉作为一种超抗原作用于外周 T 细胞，导致 T 淋巴细胞功能下降，这可能是自身抗体增加的原因 [2]。接触石棉的患者中恶性肿瘤发病率高，支持了免疫监视功能失调的假设 [13]。
假设肺结核可能是本例患者肺隐球菌病的诱因，但该假设在患者没有活动性疾病的情况下不太可能成立。Segal [14] 发现，二氧化硅损伤的巨噬细胞无法

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元