免疫功能正常患者干酪乳杆菌血症的诊断困难：病例报告
抽象的
目前，乳酸杆菌被提议作为多种膳食产品的益生菌剂。在血液培养中，它们通常被视为污染物，但近年来，它们已被确认为心内膜炎、尿路感染、脑膜炎、腹腔内感染和菌血症的病原体。
我们报告一例干酪乳杆菌血症病例，患者为一名 66 岁免疫功能正常的男性，有不明原因发热史。血培养证实为明串珠菌血症，但后来通过聚合酶链反应分析和 16S 核糖体 RNA 测序，确认为干酪乳杆菌，并进行了成功的抗生素治疗。
益生菌引起的菌血症很少见，但被低估了，因为它们通常被视为污染物，而且它们作为主要入侵者的作用并不总是容易确定的。虽然食用益生菌产品不能被视为通常由非致病菌引起的疾病的风险因素，但应考虑特定的个人临床病史。本报告应提醒临床医生和微生物学家注意不寻常的病原体可能导致严重疾病，并提醒使用 16S 核糖体 RNA 测序进行分子鉴定是确认罕见病原体的有力工具。
介绍
在免疫功能正常的患者中，乳酸杆菌引起的菌血症并不常见。目前实验室处理血液培养的局限性之一是需要对分离物进行传代培养，以便进行细菌鉴定所需的进一步检测。这通常会导致病因诊断延迟一天或几天，并且可能会出现鉴定错误 [1]。
乳酸杆菌在环境中普遍存在。在人类中，它们定植于口腔、胃肠道和阴道。一般来说，乳酸杆菌几乎没有或完全没有毒力，但在一些报告中被认为是机会性病原体[2–9]。免疫功能正常患者乳酸杆菌菌血症的临床意义尚不清楚，但考虑到乳酸杆菌分布广泛且引起的感染相对较少，可以认为这些细菌对健康人类的毒力很小。
病例介绍
一名 66 岁男子于 12 月因持续发烧和盗汗被转诊至某市综合医院血液科和输血科。患者患有高血压、憩室病、痔疮出血和慢性阻塞性肺病，且病情周期性加重。
6月起患者出现乏力、血糖升高、体重下降，11月出现浅表淋巴结肿大、发热、夜间出汗等症状，实验室检查结果显示正细胞正色素性贫血（血红蛋白9.5g/dl），白细胞计数7170/mm3，中性粒细胞85%，淋巴细胞11%，C反应蛋白7.13mg/dl，正常值<0.8mg/dl，血沉59mm/h，纤维蛋白原597mg/dl（正常值150-450），β2-微球蛋白5.21mg/L（正常值1.42-3.21mg/L）。 Ca 15.3、Ca 19.9、PSA、TPA、甲胎蛋白、FT3、FT4、TSH、维生素 B12 和叶酸水平均在正常范围内。CMV、弓形虫、VZV、布鲁氏菌、HBV、HCV 和 HIV 血清学检测结果为阴性。用 5 IU 纯化蛋白衍生物 (PPD) 进行结核菌素敏感性试验，结果为阴性。自身免疫性疾病标志物（ANA、APCA、ASMA 和 ENA）均在正常范围内。
12 月，患者因持续发烧、乏力、夜汗和体重减轻 7 公斤而被转诊至血液科。血液检查显示 ESR（90 毫米/小时）和 CRP（6.7 毫克/分升）水平持续增加，血红蛋白逐渐下降（最低 8 克/分升）；细胞因子剂量显示 IL-6（12.7 pg/ml，正常值 < 4.1）、IL-10（20.5 pg/ml，正常值 < 9.1）和 TNF-alpha（32.4 pg/ml，正常值 < 8.1）水平升高；通过 RT-PCR 研究 B 和 T 淋巴细胞亚群（CD5、CD19、CD20、Sig、CD3、CD7、TCR）结果正常。进行了输血和铁疗法。 1 月份，全身 CT 扫描显示心脏和脾肿大。结肠镜检查发现降结肠和乙状结肠无并发症憩室病和肛门痔疮。经食道超声心动图显示二尖瓣脱垂伴反流，但未发现瓣膜赘生物。牙科 X 光检查未发现牙齿脓肿或龋齿。
2月，患者转诊至传染病科。入院时连续进行了4次血培养。所有标本均分离出革兰氏阳性需氧厌氧球杆菌，鉴定为耐万古霉素和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑的明串珠菌属。开始用左氧氟沙星进行肠外治疗（500mg静脉注射，每日两次）。肠外治疗2周后，患者病情好转，但因持续发热和血沉增快（59mm/小时），继续用莫西沙星口服治疗。用PCR对血培养标本进行16S核糖体RNA测序。分子分析未证实先前的诊断，微生物鉴定为干酪乳杆菌。
3月行痔疮切除术，术后患者出现呼吸衰竭，血沉增快（100mm/小时），胸部CT扫描示多灶性肺炎，血培养及痰培养阴性，给予莫西沙星加用阿莫西林克拉维酸钾（2g bid）进行7天肠外治疗。4月，患者接受6周氟喹诺酮类药物治疗后，感觉良好：发热、乏力、夜汗症状消失，血红蛋白及血清CRP水平恢复正常，血沉降低（51mm/小时），停止抗菌治疗。
抗生素治疗结束三个月后，患者因新发多灶性肺炎住院，可能是继发于先前的上呼吸道感染。住院期间，腹部 CT 扫描显示脾脏大小恢复正常。经胸超声心动图证实存在心脏扩大和二尖瓣脱垂伴反流。血液和痰培养均为阴性。患者成功接受静脉注射氨苄西林-舒巴坦（2/1 g tid）和口服左氧氟沙星（500 mg qd）治疗。血液、痰液或尿液中未分离出微生物。
感染干酪乳杆菌六个月后，患者体重明显增加，ESR（8 mm/小时）、CRP（0.5 mg/dl）和Hb值（13 g/dl）完全恢复正常。目前患者正在等待心脏瓣膜置换术。
讨论
菌血症会导致严重发病率和死亡率，尤其是在免疫功能低下的患者中，但在没有血流感染风险因素的免疫功能正常人群中并不常见 [1]。
乳酸杆菌是革兰氏阳性、过氧化氢酶阴性、不产生芽孢、需氧或兼性厌氧的杆状细菌。它们无处不在，栖息于各种生境，包括胃肠道、口腔和阴道。此外，这些细菌传统上用于制造发酵食品和作为益生菌 [2]。
在人类致病菌种中，干酪乳杆菌似乎是分离最频繁的，尽管在临床情况下也会遇到副干酪乳杆菌和鼠李糖乳杆菌 [2]。然而，分离物通常仅按属进行鉴定，大多数自动化鉴定系统无法准确区分乳杆菌种。这些微生物很少具有传染性，它们作为胃肠道共生菌的存在与保护机体免受病原体侵害、刺激免疫系统以及对结肠健康和宿主营养产生积极影响有关。
尽管乳酸杆菌通常被认为是血液培养中的污染物，但一些临床报告已将其确定为龋齿、传染性心内膜炎、尿路感染、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、脑膜炎、腹腔内、肝脏或脾脏脓肿以及菌血症的病原体 [2–7]。通常，这些感染可能与先前的疾病（近期手术、移植、瓣膜病、糖尿病、艾滋病和癌症）或免疫抑制疗法或抗生素治疗有关

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