以继发性红细胞增多症和头痛为症状的弥漫性肺动静脉畸形：病例报告
抽象的
肺动静脉畸形是一种相对少见的疾病，大约每 2500 人中就有 1 人患有此病。在患有肺动静脉畸形的患者中，80% 患有一种潜在的遗传疾病：遗传性出血性毛细血管扩张症。
我们介绍一名 20 岁巴基斯坦男性的病例，他有持续性缓慢发作的额叶头痛病史，并且在一天内病情加剧。他的血红蛋白为 18 g/dl，表明患有红细胞增多症，此前一个月内他曾为此接受了七次静脉切开术。他的体格检查没有异常。他的计算机断层扫描显示右肺下叶有多条扩张的曲折血管，并有分支线状阴影。多条供血动脉由右主肺动脉供血，大的引流静脉通向右下肺静脉。这被确诊为弥漫性肺动静脉畸形。建议他做右肺动脉造影。造影显示多条曲折的血管，有一个病灶和大的引流静脉——与计算机断层扫描相符，这是右肺下叶弥漫性动静脉畸形的特征。使用 Amplatzer Vascular plug 2 对其中两条动静脉畸形供血血管进行栓塞，使用多个可推入线圈（五个线圈）对第三条供血血管进行栓塞。右肺动静脉畸形栓塞成功率为 70-80%；然而，由于病变复杂，动静脉畸形中仍可见一些残留血流。术后，他的氧饱和度立即从 78% 提高到 96%。
弥漫性肺动静脉畸形（如本例患者）非常罕见，占确诊的肺动静脉畸形总数的不到 5%。患者主诉进行性额部头痛，可归因于低氧饱和度或脑动静脉畸形。患者家族中没有遗传性出血性毛细血管扩张症病史。此外，尽管大多数患有遗传性出血性毛细血管扩张症和肺动静脉畸形的患者都有缺铁性贫血的主诉，但我们的患者却患有红细胞增多症。这可以解释为低氧血症的一种代偿机制。此外，患者没有咯血或鼻出血的主诉，与典型的肺动静脉畸形相比，其表现多样。
背景
肺动静脉畸形 (PAVM) 是肺动脉和静脉之间的异常连接。大​​多数 PAVM 都存在于患有遗传性出血性毛细血管扩张症 (HHT)（一种遗传性疾病）的患者中 [1,2,3]。PAVM 是一种相对少见的疾病，表现为运动时呼吸困难、发绀和咯血 [4]。诊断主要基于临床怀疑，随后进行 CT 血管造影 [5]。PAVM 分为简单、复杂和弥漫性，其中简单更为常见 [6,7]。治疗 PAVM 的原则是通过开放式或血管内方法闭塞异常血管，后者取决于血管栓塞 [8]。我们的研究旨在介绍一名患者的病例，该患者主诉头痛，最终被诊断为 PAVM 并接受治疗。
病例介绍
一名来自俾路支省的 20 岁巴基斯坦男性大学生出现缓慢发作的额叶头痛，持续 1 个月。这种头痛持续存在且在白天变得越来越严重，服用止痛药后可以减轻。初步检查显示血红蛋白为 18 g/dl（男性正常范围：12.3-16.6）。随后，他被按照原发性特发性红细胞增多症进行治疗，导致 1 个月内进行了 7 次静脉切开术，每次放血 500 毫升。他还被给予 1 个月，每天一次，每次 75 毫克阿司匹林。然而，症状并没有缓解，因此要求进行胸部 X 光和计算机断层扫描 (CT) 扫描以排除继发性红细胞增多症。
CT 检查是在另一家中心进行的（由于费用原因），显示右下叶有分支线性影，右下叶有 AVM，右主肺动脉扩张，右下肺静脉扩张。随后，他到我们医院接受进一步治疗。他的体格检查没有发现任何显著的发现。他没有出现任何明显的呼吸窘迫。没有发绀、杵状指或任何明显的毛细血管扩张。他否认有劳力性呼吸困难和咯血。他也没有鼻出血或便血病史。他无发热，生命体征稳定，血压 (BP) 为 129/70 mmHg，呼吸频率为 22，但静息氧 (O2) 饱和度为 82%，因此他需要吸氧。肺量计检查显示患者呼吸功能处于中度受限状态，第一秒用力呼气量 (FEV1) 为 89%，第一秒用力呼气量与肺用力肺活量 (FEVI/FVC) 之比为 92%。未进行弥散肺容量 (DLCO) 检查。患者被择期入院接受 PAVM 经皮导管血管栓塞术。
采用右股静脉入路。首先进行右肺动脉造影，显示多条曲折血管，有病灶和大引流静脉，与右下叶大面积弥漫性动静脉畸形相符。这与 CT 扫描的结果一致。它主要由肺动脉右下叶分支供血，多条静脉将动静脉畸形引流到左心房。
使用 Amplatzer Vascular Plug II 栓塞 AVM 的两条主要供血血管，随后使用五个可推入线圈栓塞另一条供血动脉血管（栓塞前后图片分别见图 1 和图 2）。术后血管造影显示右肺 AVM 栓塞率达 70-80%，术后未出现并发症。经皮脉搏血氧饱和度在室内空气中立即从 78% 升至 98%。
图 1
肺动静脉畸形血管栓塞前的计算机断层扫描血管造影图像
图 2
计算机断层扫描血管造影图像显示使用 Amplatzer Vascular Plug II 成功栓塞肺动静脉畸形的血管
术后 1 周的随访中，脉搏血氧仪测得的血氧饱和度为 87%，患者主诉轻微咳嗽并伴有咯血，随后的胸部 X 光检查结果清晰（图 3）。随访 2 个月（静息时 83%，行走时 77%）和 8 个月（静息时 90%，行走时 85%）时，血氧饱和度继续上升。患者被告知需要吸氧并定期随访，但患者以没有呼吸困难为由拒绝吸氧。术后每月随访中，最初的头痛症状也得到了缓解。由于患者要求和经济考虑，未进行头部头痛影像学检查。6 年后的随访中，患者出现呼吸困难加重，重复 CT 血管造影显示 PAVM 再通，因此需要进一步栓塞。
图 3
1 周随访时的胸部 X 光检查。注意血管栓塞部位心脏轮廓周围的不透明度增加
讨论
肺动静脉畸形是一种相对少见的疾病，大约每 2500 人中就有 1 人患有该病。在患有 PAVM 的患者中，80% 患有潜在的遗传性疾病 HHT，其发病率估计为 1/5000 [1,2,3]。HHT 是一种常染色体显性遗传病，超过 80% 的病例与 ENG（内皮因子）基因突变有关，导致 HHT 1 型，或与 ACVRL1 基因突变有关，导致 HHT 2 型 [9]。与 2 型 HHT 相比，肺动静脉畸形是 1 型 HHT 更常见的表现形式（如果存在易感基因位点，AVM 的发病率高达 29.2%）[10]。
该疾病的病理生理学很复杂，尚未完全了解，但它涉及正常血管生成模式的改变，从而导致异常血管的产生。这导致形成一团血管，通常称为病灶，其中没有毛细血管。没有任何毛细血管，高压肺动脉和低压肺静脉之间直接相通，导致极其脆弱的状态 [11]。
PAVM 最常见的表现包括反复咯血和鼻出血。动脉高血压是 PAVM 的另一个常见相关特征。由于两条血管之间建立了从右向左的分流，影响了流向肺部供氧的血液，PAVM 患者可能出现低氧血症和低氧饱和度，正如我们的患者所见 [4]。由于大多数 PAVM 患者患有 HHT，他们可能出现急性或慢性胃肠道 (GI) 出血、舌头、鼻子和手指上的特征性毛细血管扩张性病变，以及因失血过多而导致的缺铁性贫血 [12,13]。
该患者主要表现为进行性和持续性额叶头痛。PAVM 中的头痛之前被归因于右向左分流导致的缺氧 [14]。也有人认为存在触发物质，例如血管活性化学物质（例如血清素）和微血栓，它们会穿过 AVM 而不是滞留在肺毛细血管中，从而导致脑血管不稳定性和脑血管缺血事件增加 [15]。另外，据报道非 HHT 患者与 PAVM 一起存在脑动静脉畸形 (CAVM)，尽管这种情况非常罕见，最初表现为头痛或头晕 [16]。由于未进行脑部成像，因此不能排除该患者存在 CAVM。由于患者没有表现出神经功能缺损或全身症状，因此其他脑血管原因（血管炎、中风等）导致头痛的可能性较小。
患者没有咯血或鼻出血的症状。同样，患者的家族中也没有 HHT 病史，他的父母或兄弟姐妹也没有报告出现任何类似症状。这是一个极其重要的发现，因为大约 90% 的 PAVM 患者患有潜在的 HHT，而像我们患者那样的大型复杂 PAVM 在非 HHT 患者中极为罕见 [17,18]。此外，尽管大多数患有 HHT 并因此患有 PAVM 的患者都有缺铁性贫血的症状，但我们的患者却患有红细胞增多症，血红蛋白计数高达 18 g/dl。这可以解释为身体在低 O2 分压的缺氧条件下产生更多红细胞 (RBC) 的一种补偿机制。虽然红细胞增多症可归因于多种生理和病理因素，但出于财务考虑，避免了进行深入的血液检查。另一种解释可能是高原性红细胞增多症，尽管可能性较小，因为患者是居住在高海拔地区（> 2000 m）的本地居民，但是之前没有血液检查结果可以证实这一点。此外，在成功栓塞后的随访中，患者的血红蛋白降至 16.1（在正常范围内），这表明红细胞增多症实际上是由于 PAVM 和随后的继发性低氧血症引起的。
PAVM 的诊断通常基于临床怀疑，随后进行影像学检查。通常，胸部 CT 血管造影是首选方法；然而，经胸造影超声心动图 (TTE) 可用作筛查和确定分流的工具。其他筛查测试包括脉搏血氧饱和度 (SaO2)、胸部 X 光片、室内空气下的动脉血氧测量 (PaO2) 以及呼吸 100% 氧气时的 PaO2 [5,19]。患者仅根据 CT 扫描得到诊断，并接受了右肺动脉血管造影以描述 AVM。
PAVM 通常位于下叶和中叶以及舌叶，根据治疗方法可分为单纯性、复杂性和弥漫性。单纯性 PAVM 由单个肺段动脉供血；复杂性 PAVM 有多个供血血管。弥漫性 PAVM 很少见（5%），累及肺叶的整个亚段/段动脉 [6,7]。传出血管流入肺静脉的分支。在本例中，病变位于右下叶，有多条供血动脉由右主肺动脉供血，并由右下肺静脉引流。病变本身由多条曲折血管和大引流静脉组成，这是复杂性 AVM 的特征。
PAVM 的治疗可以通过手术或血管内治疗，后者更受欢迎。全肺切除术、肺叶切除术和局部切除等外科手术仅用于因范围有限而不适合栓塞的 PAVM。肺移植也被考虑用于弥漫性 PAVM（尤其是 HHT 患者），尽管其预后较差。然而，现在对于所有 PAVM > 2 毫米的有症状和无症状患者，血管内技术被认为是 PAVM 的一线治疗方法。经导管栓塞治疗效果良好，成功率高，并发症发生率低（1%）。这些是通过血管塞 [最常见的是 Amplatzer 血管塞 (AVP)]、可拆卸/可推动线圈和半暗影闭塞装置 (POD) 以及用于小型 PAVM（供血器小于 3 毫米）的微血管塞进行的。同时，对于有脑血管事件风险的患者，通过补充氧气和抗血小板治疗来控制 PAVM 的低氧血症、血细胞比容升高等症状[8,20,21,22,23,24]。
该患者接受了右肺动脉血管造影，并使用 Amplatzer 血管栓塞 2 对两条供血动脉进行栓塞，同时使用五个可推动线圈对第三条供血动脉进行栓塞。
缺氧血液通过 PAVM 混入会导致缺氧血症、疲劳、呼吸困难和发绀等症状。它还可能导致并发症，例如由于 PAVM 的右向左分流而导致的反常全身性栓塞，从而导致中风、脑脓肿和癫痫，尤其是当 PAVM > 3 mm 时。PAVM 破裂也可见于壁较薄的 AVM，在妊娠期间，由于激素变化会削弱 PAVM 壁并增加循环血容量。此外，PAVM 通常位于胸膜下，因此破裂可导致咯血和血胸 [25,26,27,28]。
术后并发症也可能出现，例如 PAVM 再通/再生或新 PAVM 生长以及动脉瘤囊栓塞和再灌注失败，因此建议在术后 6 个月和 3-5 年进行对比 CT 扫描。正如我们的患者所见以及先前文献中所报告的，术后 5-7 年几乎 10% 的病例可能发生再通，有时甚至在几十年后仍会出现 [29]。因此，终身监测和咨询非常重要。
结论
弥漫性 PAVM 很少见，占确诊 PAVM 总数的

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