两岁男孩 Dieulafoy 病变：病例报告
抽象的
儿童大量胃肠道出血并不常见，主要由慢性肝病引起的食管静脉曲张引起。胃肠道 Dieulafoy 病变是一种罕见但重要的胃肠道出血原因；除非及时采取充分治疗，否则这种病变引起的大量出血可能是致命的。我们报告了一例 2 岁儿童胃 Dieulafoy 病变病例，该病例通过内镜血夹成功治疗。
一名 2 岁日本男孩因突发大量呕血入院。他既往无重大疾病，呕血前身体状况良好。临床检查发现贫血（血红蛋白 8.0 g/dl）。大量呕血伴有迅速进展的贫血，表明其上消化道有活动性出血。我们在全身麻醉下为其进行了紧急胃镜检查。胃镜检查显示其胃下体有可见异常血管，且有血凝块附着。病变周围未见黏膜异常，因此诊断为 Dieulafoy 病变。在 Dieulafoy 病变上放置一个止血夹，止血效果良好。患者无需输血即可康复，内镜检查后 4 天出院。患者恢复良好，未复发呕血。
Dieulafoy 病变是儿童突发大量胃肠道出血的罕见原因。尽管如此，它仍应被视为一种鉴别诊断，即使是婴儿也应如此。随着胃肠道内窥镜作为一种诊断和治疗方法的进步，儿科病例中因 Dieulafoy 病变导致的胃肠道出血而进行剖腹手术的情况有所减少。我们的病例报告证明了内窥镜止血夹治疗儿童胃 Dieulafoy 病变的可行性。
背景
胃肠道 Dieulafoy 病变 (DL) 是一种罕见但重要的胃肠道出血原因；除非及时进行充分治疗，否则这种病变引起的大量出血可能是致命的 [1]。尽管 DL 在成人中已被广泛报道，但在儿童中却很少见。我们在此报告一例儿童胃部 DL 病例。据我们所知，这是英语文献中第一篇病例报告，描述了使用内镜血夹成功治疗儿童 DL，在实现初步止血后无需输血或再次出血。
病例介绍
一名 2 岁日本男孩因饮用牛奶后出现大量呕血被送往一家地区医院。入院前，他照常吃午饭，晚上喝牛奶。在发生呕血之前，他一直很好。值得注意的是，他过去没有重大疾病。体格检查时，他面色苍白，体温 35.9 °C，脉搏 108 次/分，血压 108/52 mmHg。他的身高和体重分别为 90 厘米和 14 公斤。腹部检查无异常，未发现神经系统异常。他的实验室结果显示血红蛋白 (Hb；12.6 g/dl)、白细胞和血小板计数正常。凝血测试结果也正常。然而，他的血尿素氮 (28.8 mg/dl)/肌酐 (0.3 mg/dl) 比率升高。其他实验室检查（包括肝酶）结果正常。他接受了保守治疗，包括H2受体阻滞剂、静脉输液和禁食。然而，入院当天，他再次出现大量呕血；第二天他被转入我们科室。
入院时血红蛋白降至8.0 g/dl，血生化示尿素升高（34.1 mg/dl），肌酐正常（0.3 mg/dl）。贫血进展迅速，伴有大量呕血，提示上消化道有活动性出血。全麻下采用带透明罩的小直径上消化道内镜为其实施急诊胃镜检查。检查过程中，胃内有新鲜血液及凝血。仔细观察发现胃下体可见异常血管，并有血凝块附着（图1）。病变周围黏膜未见异常，诊断为弥漫性胃粘膜炎。在弥漫性胃粘膜上放置一个止血夹，止血效果良好（图1）。使用带有 2.8 mm 直径附件通道的内窥镜 (XQ240，日本奥林巴斯光学公司) 将止血夹 (HX-610-135，奥林巴斯) 与可旋转夹固定装置 (HX-110-LR) 配合使用。将夹子固定在病变处一周或更长时间 (图 2)。内窥镜止血后，患者开始接受静脉质子泵抑制剂 (0.7 mg/kg) 治疗，每日一次，共 2 天。患者无需输血即可康复，内窥镜检查后 4 天出院，并服用 1 个月的口服质子泵抑制剂。6 个月随访时患者状况良好，未复发呕血。
图 1
a胃内可见新鲜血液和凝血。胃镜检查显示可见异常血管，并有凝血块附着。b,c胃内可见异常渗血血管，一分钟内可见粘膜缺损，周围粘膜正常。d病变诊断为 Dieulafoy 病变，应用止血夹进行治疗
图 2
X 光片显示夹子位于胃部（箭头指向夹子）
讨论
消化道 DL 于 1898 年首次由法国外科医生 Dieulafoy 描述为单纯性溃疡，是消化道出血的一种罕见但重要的病因 [2]。它被定义为由大口径、持续、曲折的黏膜下动脉组成的血管异常。该动脉到达黏膜时无法变细，因此直径为 1 至 5 毫米，是该水平正常动脉直径的 10 倍 [3]。在显微镜检查中，动脉从通常长 2 至 5 毫米的小黏膜缺损中突出，并且没有显示任何其他动脉壁异常。溃疡仅限于上覆黏膜，而周围黏膜在组织学上看起来正常。多达 6% 的上消化道非静脉曲张出血是由 DL 引起的 [4]。有时，如果不及时进行充分治疗，这种病变造成的大量出血可能会导致死亡[5]。
儿童大量消化道出血并不常见，主要由慢性肝病继发的食管静脉曲张引起。尽管 DL 是成人消化道出血的一个公认原因，但在儿童中却很少见，仅有少数英文文献中发表了病例报告 [3,6–13]。其特征性临床表现是突然出现无痛、大量、复发性和间歇性呕血，有时伴有黑便、便血和低血压 [4]。对 DL 作为复发性消化道出血来源的诊断通常会延迟。DL 通常使用内窥镜检查来诊断。然而，鉴于病变较小、周围粘膜外观正常以及出血具有间歇性，内窥镜诊断可能较困难 [11]。随着内窥镜技术的进步，内窥镜治疗已逐渐取代手术，并已成为诊断和治疗 DL 的首选 [1]；在成人病例中，约 95% 的病例可实现初步止血[14]。
内镜止血程序可分为三类：(1) 区域注射——局部肾上腺素注射和硬化疗法；(2) 热——电凝、热探针凝固和氩等离子体凝固 (APC)；(3) 止血夹 [4,8]。反复注射肾上腺素（稀释度 1:10,000）直至出血停止 [15]。肾上腺素广泛可用、相对便宜、简单且在避免损伤肠壁方面相对安全。然而，由于存在再次出血的可能性，不主张在疑似 DL 的治疗中单独使用肾上腺素 [16]。由于存在肠道损伤的风险，不建议在儿童中使用热内镜止血。
有多种内镜方法已成功治疗胃肠道 DL；事实上，有人认为，这些方法在实现出血性 DL 的永久止血方面比注射疗法更有用且更成功 [14,15]。从理论上讲，与其他方式相比，机械止血对周围组织的损伤较小 [17]。如果溃疡很大且超出夹子的宽度，则很难用止血夹止血。因此，对

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