心膈角淋巴结转移瘤冷冻消融术：一例病例报告
抽象的
心膈角淋巴结转移较为少见，手术切除是其主要治疗方法，但并非总是可行的。
这里我们报告了首次使用冷冻消融术治疗肝癌心膈角淋巴结转移的经验。由于心膈角淋巴结转移位于心脏附近，因此将约 200 mL 0.9% 生理盐水注入心包，以将心脏与目标区域分开。心膈角淋巴结转移被成功消融，没有任何并发​​症。
冷冻消融可能是治疗心膈角淋巴结转移的合适的替代治疗方法。
背景
心膈角淋巴结 (CPLN) 位于剑突后方，横膈膜与心脏之间的间隙中，是转移瘤的罕见部位 [1]。尽管冷冻消融已被探索作为治疗无法接受手术或化疗的患者的转移性病变的一种选择 [2]，但尚无关于冷冻消融技术应用于 CPLN 转移的报道。本文，我们描述了一名因肝癌而导致 CPLN 转移的患者，该患者通过冷冻消融成功治疗。我们医院的机构审查委员会批准了这份报告。
病例介绍
患者为57岁亚裔男性，2016年2月因肝癌导致的CPLN转移转诊至我院。2011年7月患者在当地一家医院接受肝移植手术，此后一直服用抗排斥药物。2013年随访发现患者血清甲胎蛋白（AFP）持续升高，患者口服索拉非尼靶向治疗1年。但疗效不佳，此后已使用多种靶向药物。2016年2月随访核磁共振成像（MRI）扫描显示右侧心膈淋巴结肿大。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）检查显示心脏和膈肌之间有活动性结节，提示淋巴结转移，涉及壁层心包（图1a）。患者随后转诊至我院接受进一步治疗。
图 1
术前影像。a当地医院随访正电子发射断层扫描/计算机断层扫描图像；箭头表示心膈角淋巴结转移。b我院计算机断层扫描图像；淋巴结大小约为 2.3 × 1.7 × 1.8 cm（箭头）
本院CT检查发现右侧CPLN增大，大小为2.3×1.7×1.8 cm，符合局部转移（图1b）。CT引导下经皮淋巴结活检，组织学检查证实转移。患者不愿接受手术，要求微创治疗。我们向患者解释了各种选择，患者选择接受冷冻消融治疗。
患者术前禁食6小时。手术在CT引导下进行（SOMATOM Definition 64 AS；西门子医疗系统，德国福希海姆），使用氩气和氦气系统（Endocare，美国加利福尼亚州欧文市）、两个1.47 mm冷冻探针（Endocare）和一个热传感器。患者仰卧，选择右侧胸壁作为穿刺部位，右侧心膈角作为靶肿瘤区域。用2%利多卡因5 mL加0.75%布比卡因5 mL麻醉穿刺部位皮肤。在CT引导下将18号针头插入心包腔。随后，注入10 mL 0.9%生理盐水以确定针尖是否已进入心包。确定肿瘤后，注入约 200 mL 0.9% 生理盐水，以便清楚显示肿瘤并提供安全的穿刺路径（图 2b）。接下来，在 CT 引导和持续密切监测生命体征的情况下，将两个 1.47 mm 冷冻探针小心地插入右侧心膈角的目标淋巴结（图 2c）。消融采用两个 7 分钟的冷冻循环进行，冷冻温度为 -130°C 至 -150°C，然后解冻 3 分钟。CT 用于在手术过程中观察冰球的大小（图 2d）并确认冰球已达到足够大（3.5 × 3 × 2.8 cm），边缘距离 CPLN 转移灶 5 mm。复温后取出冷冻探针。抽吸注入心包腔的盐水，拔出针头，并包扎穿刺点。手术过程中患者生命体征平稳，术中总失血量为2 mL。
图 2
患者术中图像。a冷冻消融前的计算机断层扫描图像；箭头表示肿瘤。b将18G针头（箭头）插入心包，并注入200毫升0.9%生理盐水。c粗箭头表示冷冻探针，细箭头表示18G针头。d手术过程中拍摄的冰球（粉色箭头）的计算机断层扫描图像，以确认冰球已达到足够的尺寸（3.5×3×2.8 cm3）。粉色箭头表示冷冻探针
手术期间及术后未出现任何轻微或严重并发症。冷冻消融术后 3 天进行的随访 CT 扫描（图 3）显示右侧心膈角有一个直径为 3.5 厘米的消融区。
图 3
冷冻消融后 3 天获得的计算机断层扫描图像。箭头表示消融区域
1个月后随访CT扫描示3.5 × 1.8 × 1.7 cm消融区，无复发迹象（图4a）。6个月后随访PET/CT检查示无复发迹象（图4b）。
图 4
冷冻消融后随访影像学检查。a1 个月后随访计算机断层扫描显示 3.5 × 1.8 × 1.7 厘米的消融区，无复发迹象。b6 个月后随访正电子发射断层扫描 - 计算机断层扫描检查未显示复发迹象。箭头表示消融区
讨论
淋巴结转移会导致肿瘤升级、对预后产生不利影响并影响治疗选择 [1]。单独的 CPLN 转移相对罕见 [3]。虽然正常人也能看到 CPLN，但通常数量少于 2 个且直径小于 5 毫米 [1]。CPLN 的传入淋巴管来自心包、胸腹前体壁、胸膜和部分膈肌，而膈肌本身会从腹膜引流淋巴液 [4]。肿瘤淋巴引流通常沿着众所周知的淋巴通路进行，但肿瘤也可能涉及不常见的淋巴结部位，有时可能是唯一的疾病部位，尤其是在复发患者中。
冷冻手术是良性和恶性肿瘤的一种新治疗方法，尤其适用于不可切除的肿瘤 [5]。肺癌 [6]、肝癌 [7]、前列腺癌 [8]、肾癌 [9] 和乳腺癌 [10] 中已报告了令人鼓舞的结果。冷冻消融是治疗不可切除的 CPLN 转移瘤的一种有吸引力的选择。
冷冻消融主要通过两种独立的冷冻相关事件引起组织损伤：对细胞的直接毒性作用和通过作用于肿瘤血管的间接作用，最终导致凝固性坏死 [11]。直接作用包括 0°C 以下温度下细胞内和细胞外结冰以及酶和细胞膜功能障碍，导致细胞内水分渗透和细胞脱水。在解冻周期中，水返回细胞内空间并导致细胞裂解。间接作用是由于结冰导致小血管阻塞 [11]。冰球边缘的温度为 0°C，肿瘤细胞可以存活；然而，冰球边缘内 5 毫米的温度约为 −20°C 至 −50°C，肿瘤细胞在此温度下会被杀死。因此，为了完全消融肿瘤组织，冰球边缘必须超出肿瘤边缘 5 毫米 [12]。因此，对于我们的患者，肿瘤周围至少 5 毫米的正常组织边缘被冷冻。
冷冻消融的主要限制是治疗区域边界的细胞破坏不完全，因为组织温度高于 −20 °C。CPLN 的不规则形状和周围器官的浸润也会导致冷冻治疗期间的并发症。出于这些原因，需要辅助治疗方法，并且冷冻治疗通常与其他治疗相结合。一些作者报道使用 5% 葡萄糖水溶液作为人工液体 [13,14]。由于离子之间的摩擦是射频消融 (RFA) 中发热的原因，因此 5% 葡萄糖水溶液（等渗和非离子）可能是 RFA 期间

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