接受氟喹诺酮类药物治疗的患者双侧跟腱完全断裂后死亡：病例报告
抽象的
肌腱断裂风险（尤其是跟腱断裂）是氟喹诺酮治疗的众多潜在副作用之一。跟腱断裂可能会带来疼痛、虚弱或如我们患者所见的一样，造成毁灭性后果。虽然氟喹诺酮引起的肌腱断裂通常伴有其他合并症（例如肾功能不全）或同时接受类固醇治疗，但我们的病例代表了医学界的“首例”，因为没有此类合并症，也没有接受类固醇治疗。此外，我们的病例引人注目的是，肌腱断裂是双侧的、完全的，并导致了毁灭性的后果。
一名健康的 91 岁白人男子因疑似细菌性肺炎而接受氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星）治疗。随后，他出现双侧足跟疼痛、水肿和瘀斑，最终被诊断为双侧跟腱完全断裂。该药物的副作用直接导致他随后身心衰退并不幸死亡。
氟喹诺酮类药物是对抗细菌感染的强效工具。作为一类药物，初级保健医生以及所有医疗实践领域的专科医生都会使用它们。然而，正如本案例所示，使用这些药物并非没有风险。在开具任何药物时，必须注意潜在的副作用，密切随访患者是评估这些不良反应的必要条件，尤其是氟喹诺酮类药物。
介绍
氟喹诺酮类药物可治疗多种革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，具有较高的肠道生物利用度，并经肾脏排泄。氟喹诺酮类药物可有效治疗呼吸道、泌尿道和胃肠道感染。此外，它们在骨骼和软骨中迅速积累，使其成为骨科领域方便有效的治疗方法 [1]。出于所有这些原因，氟喹诺酮类药物是大多数医疗实践领域中医护人员青睐的一种抗菌治疗选择。
然而，这种治疗并非没有代价。实验动物研究表明，氟喹诺酮在发育中的关节中积累，可能导致软骨侵蚀和随后的关节病，这引起了人们的担忧。因此，产科患者、哺乳期母亲和 18 岁以下的儿科患者禁用氟喹诺酮。氟喹诺酮的副作用包括心律失常、低血糖、全血细胞减少、肝炎、多发性神经病和急性肾衰竭 [2,3]。另一个令人担忧的副作用是肌腱病，文献中报道了环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星和左氧氟沙星与肌腱病有关 [1,4–7]。氟喹诺酮治疗后的肌腱病通常被归类为肌腱炎（炎症）或肌腱变性（微撕裂），每 10,000 名患者中发生率为 2.4。部分跟腱断裂更为罕见，发生率为每 10,000 人 1.2 人 [8]。然而，在氟喹诺酮类治疗患者中，完全肌腱断裂或双侧肌腱断裂的发生率都不足以计算出发生率；两种情况同时发生的情况则更为罕见。
病例介绍
一位 91 岁的白人男性农民来到明尼苏达州罗切斯特的梅奥诊所，就诊时他出现了急性病症“我的双脚无法活动”。具体来说，他报告称平衡困难导致无法行走，并且他的脚后跟两侧出现大面积疼痛性瘀斑（图 1 和 2）。使用非处方手杖只能稍微缓解他的痛苦和不稳定感。他无法赤脚行走。他只能穿着硬底鞋才能勉强行走。
图 1
患者左脚跟的 T2 加权图像。MRI 机器测量质子密度；密度与扫描中组织的暗度成正比。“T1”和“T2”是描述质子弛豫所需时间的技术术语。T2 图像使脂肪组织、水和其他液体变亮，因此这些图像非常适合检测组织水肿。在图像上，请注意完整的拇长屈肌（实心箭头）被拉紧。拇长屈肌负责患者仅剩的一点跖屈。箭头显示跟腱回缩和松弛的近端，信号强度的明亮区域（空箭头）代表切断末端之间的炎症和液体迁移。
图 2
患者右脚跟的 T1 加权图像。T1 图像不会放大低密度组织的亮度，因此不会掩盖更致密的组织（如肌腱和骨骼）中的病理学发现。在上图中，箭头指向跟腱完全断裂处。请注意远端如何“松软”地覆盖在跟骨上部（星号）上。空箭头表示中间的炎症和软组织水肿。
一个月前，患者在外院诊所被诊断为支气管炎，并接受为期七天的左氧氟沙星 500 毫克口服治疗，每天一次（使用 Cockcroft-Gault 方程估计肌酐清除率为 32 mL/min）。在氟喹诺酮类药物治疗的前四天，患者双侧足跟疼痛隐匿性发作。
即便到了 91 岁，患者仍然在农场过着积极的生活方式。他自己做饭、开拖拉机，还做了很多其他体力农活。治疗第七天，下拖拉机后，他突然感到双脚后跟剧痛，独立行走能力也下降了。
该患者的病史值得注意，包括 25 年前用猪异种移植材料进行二尖瓣置换术、慢性高血压、高脂血症、退行性脊椎病、抑郁症和胃食管反流病 (GERD)。他没有肌腱病病史。该患者从未吸烟，也没有接触过二手烟。他报告称每月饮酒两杯啤酒，每天摄入三杯 8 盎司咖啡因。
除了左氧氟沙星，患者还服用以下药物，近期没有变化：美托洛尔缓释片 100 mg/d、单硝酸异山梨酯缓释片 60 mg/d、氢氯噻嗪/氨苯蝶啶 25 mg/37.5 mg/d、螺内酯/氢氯噻嗪 25 mg/25 mg/d、喹那普利 20 mg/d、塞来昔布 200 mg/d、葡萄糖胺 1500 mg/d、舍曲林 100 mg/d、奥美拉唑 20 mg/d，以及根据需要每 6 小时服用 1000 mg 对乙酰氨基酚（用于缓解关节炎相关疼痛）。患者没有已知的食物或药物过敏史。
患者入院时无发热，所有生命体征稳定。双脚跟轻度水肿，上覆瘀斑，双侧触痛。患者左跟腱触诊时，远端有可触及的间隙和肿块状缺损。右侧也有类似的间隙，但没有可触及的肿块缺损。双侧足背和胫后脉搏均为 2+，双侧大脚趾毛细血管再充盈时间少于 2 秒。双侧汤普森试验（也称为 Simmond 征）异常，双脚均无运动。患者几乎无法踮起脚尖。双下肢踝关节跖屈肌力为 3/5，大脚趾屈曲肌力测试拇长屈肌力为 5/5，踝关节背屈肌力测试拇长伸肌力为 5/5。患者双侧膝关节主动和被动活动范围均保持完整。患者双侧脚趾离地（推进）阶段均出现明显困难，并表现出镇痛步态。
下肢 X 光检查显示踝部软组织水肿。未发现骨骼异常。
患者最初入院接受住院治疗，并处于非负重状态。踝部磁共振成像 (MRI) 发现双侧跟腱在距跟骨插入点约 6 厘米处完全断裂，两端左侧相距约 3 厘米，右侧相距约 2 厘米。患者佩戴了重力马蹄足石膏，并配有足跟延长器，以保持双脚跖屈。入院后一天出院。
入院五周后，患者石膏被拆除，穿上踝关节活动控制 (CAM) 靴，跖屈角度为 15 度，导致完全马蹄足。入院九周后，患者被指示停止穿 CAM 靴，开始穿自己的网球鞋，鞋跟高度为四分之三英寸，以保持相对跖屈。
入院当天，患者首次到门诊就诊时，其主治医生指出：“抑郁

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