16 岁男孩恶性大脑中动脉梗死减压术治疗：病例报告
抽象的
隐源性中风经常发生在年轻患者身上，并且复发风险很高。因此，二级预防通常不是最理想的，因为没有已知的风险因素可以针对。本病例表明，一名 16 岁男孩在入院后一天多意外发现了大脑中动脉梗塞和广泛的恶性转化。缺乏已证实的致病病变使得该病例更加令人感兴趣，随后引发了在无关创伤背景下隐源性机制的问题。
一名 16 岁的白人男孩胸部被刺伤，但格拉斯哥昏迷量表评分为 15。一天多后，他出现了与病因不明的神经系统事件相符的突发体征和症状。计算机断层扫描显示严重脑水肿，但在鉴别诊断方面不明确。胸部计算机断层扫描显示未见心壁或血管损伤，因此他被转至我们的神经外科病房进行颅内压监测。计算机断层血管造影意外发现了恶性大脑中动脉梗塞。由于无法对颅内压进行药物控制，导致在发作后不到 12 小时就进行了减压开颅术。尽管进行了广泛的诊断检查，但并未发现致病病变，也未发现卵圆孔未闭。出院后，他已恢复完全功能状态。在关于恶性大脑中动脉梗塞减压术的 10 年机构回顾性研究中（n=40），他是最年轻的患者（平均年龄 43 岁），并获得了格拉斯哥预后量表评分 5 分，为最佳。
本病例凸显了年轻患者中隐源性卒中占主导地位，且病因难以捉摸。它进一步表明，在恶性大脑中动脉梗塞的情况下，年龄可以预测生存率和功能结果。
背景
在英国，中风是第四大死亡原因，也是导致复杂残疾的最大原因 [1,2]。恶性大脑中动脉梗塞 (mMCAI) 的发病率占所有中风的 1%（每年约 1520 名患者）[2]，如果不进行神经外科干预，30 天内死亡率高达 80% [1]。如果梗塞面积超过 50% 的大脑中动脉 (MCA) 区域，可能会出现显著的占位效应和伴随的脑组织疝，导致患者迅速死亡。最近的随机对照试验 (RCT) 和随后的荟萃分析表明，外科手术以及随后的生存率和功能结果与年龄成反比 [1]。此外，原因不明的中风经常发生在年轻患者中，由于识别罪魁祸首病变极其困难，二级预防往往效果不佳 [1,2]。
病例介绍
一名 16 岁的白人男孩因胸部被刺伤而入院。他的血液酒精含量为 145 mg/dL，血流动力学受损，但没有头部创伤：他的格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分为 15。普通胸部 X 光 (CXR) 证实左侧气胸。插入 32 Fr 胸腔引流管排出 100 ml 新鲜血液。他被我们的普通外科团队收治，恢复良好。
入院后第二天，他突然出现左腿偏瘫：医学研究委员会 (MRC) 1 级。他的巴宾斯基综合征阳性，有偏侧忽视。他出现尿失禁，GCS 评分降至 11（E3 V3 M4），瞳孔反应性为 4。心电图 (ECG) 显示 ST 段抬高，但肌钙蛋白 I 没有升高。
09:18 时对他的头部进行的计算机断层扫描 (CT) 扫描（图 1）显示右侧有一个 8 × 7 × 7 厘米的肿块，导致左心室扩张、中线移位 10 毫米、右半球脑沟消失和早期脑疝。由于没有血管高密度和没有头部损伤，这是意料之外的。
图 1
计算机断层扫描（轴向）显示右侧病变性质不明，引起占位效应和显著的中线移位
胸部 CT 扫描显示患者可能存在非穿透性心包损伤，并有心包和胸腔积液，但无明显心室壁损伤。经胸超声心动图 (TTE) 显示无心室壁运动紊乱。当天上午，患者插管转入我们的神经外科重症监护病房 (ICU)。
入住我们的神经外科重症监护室时，他无法进行眼球运动，但可以感觉到疼痛。他没有凝血病，平均动脉压 (MAP) 为 95 毫米汞柱，ICU 中插入的颅内压 (ICP) 螺栓记录的 ICP 为 38 毫米汞柱，脑灌注压 (CPP) 为 57 毫米汞柱。
16:45 时重复头部 CT 扫描（图 2）显示中线移位 6 毫米，脑底池完全闭塞，脑沟广泛性消失（注射 100 毫升 20% 甘露醇）。胸部 CT 血管造影排除隐匿性病变，但结果正常。颅脑 CT 血管造影意外发现 mMCAI。决定采取积极的手术方法，即右侧减压开颅术，并立即实施（图 3）。术中取出 ICP 螺栓。
图 2
计算机断层扫描（轴向）显示大脑中动脉大面积梗塞，并伴有病灶周围水肿
图 3
计算机断层扫描（轴向）显示右侧大型开颅术和脑实质从中线向外扩展
术后第二天，患者出现局部疼痛，但仍处于偏瘫状态。再次进行 TTE 检查，结果显示收缩功能良好，有少量心包积液，但没有心包填塞、血栓或室间隔缺损。术后第五天拔管，出院。
他在一个月内取得了显著进步，并且没有局灶性神经功能缺损。开始服用每日 150 毫克阿司匹林，但没有服用华法林（因为没有证明有血栓）。实验室检查显示没有狼疮抗凝物和心磷脂抗体，没有凝血障碍家族史，脑脊液 (CSF) 蛋白正常。重复 TTE 显示没有局部壁异常（也没有间隔缺损），发作后 4 周的气泡测试正常，主动脉和主动脉弓的 CT 血管造影再次正常。根据中风医生的建议没有进行磁共振成像 (MRI)，因为栓塞病变在 CT 上清晰可见。发作后 3 个月，他完全独立，格拉斯哥预后量表 (GOS) 评分为 5。3 年内需要进行三次钛颅骨成形术以治疗感染并发症。他现在开车并且有一份全职工作。
讨论
原因不明的中风占所有中风的 23% 至 45%，常见于年轻患者 [1–5]。它具有较高的复发风险，并且随后发生短暂性脑缺血发作 (TIA)。由于没有明确的潜在病因，治疗依从性通常不理想（因为没有针对性）。先进的诊断技术包括：长期监测以捕捉阵发性心房颤动 (AF)；高分辨率 MRI

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