在同一肾脏中检测到两种同步组织学不同的肾细胞癌亚型：病例报告和文献综述
抽象的
肾细胞癌 (RCC) 是肾脏的主要原发性恶性肿瘤，占肾脏肿瘤的很大一部分。然而，同时存在但组织学上不同的同侧 RCC 是一种极其罕见的现象，文献中关于病因、诊断、治疗和后续随访结果的描述较少。
我们旨在介绍文献中第 9 例嫌色细胞肾细胞癌 (ChRCC) 和透明细胞肾细胞癌 (ccRCC) 混合病例，据我们所知，该病例为一名 69 岁的北非白人女性患者，在出现腰痛和血尿症状后，术前计算机断层扫描 (CT) 发现患者有两个右肾肿块，并接受了右肾根治性切除术。后来的病理检查显示这两个肾肿块属于不同的组织学亚型。
不同 RCC 亚型共存可产生不同的预后影响。进一步的研究应侧重于加强复杂但至关重要的术前检测和病理检查，以区分多种肾脏病变。规划最佳手术技术（根治性或部分肾切除术）、选择合适的辅助治疗方案以及报告同步但不同 RCC 亚型患者的长期随访结果至关重要。
介绍
肾细胞癌 (RCC) 与其他肾肿瘤同时共存的情况很少见。文献描述了许多良性肿瘤与 RCC 在同一肾脏中同时发生的病例。更不常见的是多种不同的 RCC 亚型作为单独的肿瘤存在，有时甚至存在于单个肿瘤中 [1,2,3,4,5]。不同 RCC 亚型同时出现对术前检测、手术技术、术后随访和辅助治疗方案提出了挑战。在本病例报告中，我们介绍了同步透明细胞肾细胞癌 (ccRCC) 和嫌色性肾细胞癌 (ChRCC) 的独特实例，为该主题的现有文献做出了贡献。我们还回顾了以前报告的类似病例，讨论和比较了多灶性 RCC 及其分化的术前诊断方法，探索了手术方法，并解决了术后和预后评估中的挑战。
由于该病罕见，目前缺乏文献报道详细描述其术前病程（包括检测和鉴别）以及术后病程（包括辅助治疗和长期随访）。因此，我们旨在介绍此病例并回顾文献中的类似病例，以强调在该领域进一步研究的迫切需要。
病例介绍
一名 69 岁的北非白人女性患者因右腰痛和血尿来到埃及亚历山大医疗中心的泌尿科就诊。该患者的病史以高血压著称，过去八年来，她每天服用一次 10 毫克赖诺普利进行治疗。在服用这种药物之前，她的血压是通过饮食和生活方式的改变来控制的，包括限盐和运动。没有重大手术史。该患者为 G1P1，有一个活着的孩子。她是一名家庭主妇，不吸烟也不喝酒。她的父亲患有高血压，但除此之外，她的家族史并不显着。
入院时患者生命体征正常，血压135/90 mmHg，脉率88次/分，体温36.7℃。腹部检查仅发现右侧腰部压痛，未触及肿块。除此以外体格检查无异常，神经系统检查未发现异常。
实验室结果显示贫血，血红蛋白水平为 9.5 g/dL，血清肌酐水平正常为 0.7 mg/dL [6,7]。肝功能检查在正常范围内，尿液分析显示微量蛋白和大量红细胞，无管型。多层计算机断层扫描 (MSCT) 显示两个右肾肿块。第一个是上极主要位于前部、完全内生、增强的软组织肿块病变，大小为 6.5 cm，侵入中肾盏，RENAL 评分 [8] 为 11A（图 1A）。另一个较小的肿块是下极外生病变，大小为 1.3 cm（图 1B）。检测到一个明显的左主动脉旁淋巴结，大小为 10 × 8.3 mm。延迟期还报告了多个肾盏充盈缺损，表明有血栓。转移性检查是免费的。
图 1
多层计算机断层扫描显示两个右肾肿块。A第一个肿块是上极肿块，主要位于前部，完全内生，增强软组织肿块病变，尺寸为 6.5 厘米，侵入中肾盏。B第二个较小的肿块是下极外生病变，尺寸为 1.3 厘米
考虑到患者有血尿病史，术中进行了诊断性膀胱镜检查和右侧逆行造影检查以排除上尿路尿路上皮肿瘤（图 2），后者显示肾盏系统无充盈缺损。随后患者接受腹腔镜右侧根治性肾切除术，临床诊断为多中心肿瘤性肾病，主要为肾细胞癌。
图 2
术中右侧逆行造影检查显示肾盏系统无充盈缺损。由于患者最初出现血尿，因此进行了右侧逆行造影检查。在未检测到肾盏充盈缺损后，手术团队进行了右侧腹腔镜根治性肾切除术
标本连续切片大体显示两个边界清晰的肿块。较大的肿块从肾脏上极延伸至中区，大小为 4.6 × 4 × 4 cm。其切面为实性出血性棕色，带有少量淡黄色区域。肿瘤未侵入肾窦、肾静脉、肾盂肾盏系统或肾周脂肪（图 3A）。对较大肿块的显微镜检查显示边界清晰的无包膜肿瘤生长，由多边形细胞的片状和小梁组成，具有丰富的嗜酸性胞浆和清晰的细胞轮廓，具有植物样细胞边界。细胞具有圆形至椭圆形的细胞核，显示轻度至中度多形性，偶尔有明显的核仁。还观察到不规则的葡萄状细胞核，核膜不规则，偶尔有核周晕（图 3B-D）。未发现坏死、肉瘤样或横纹肌样特征。肿瘤形态学诊断为 ChRCC，经 CK-7 和 CD117 免疫组织化学阳性证实（图 3E 和 F）。
图 3
对较大的右肾上极肿块（嫌色性肾细胞癌）进行大体和显微镜病理检查。A大体检查显示肿块边界清晰，无包膜，切面为出血性棕色，从上极延伸至肾脏中部。B低倍镜检查显示边界清晰的肿瘤生长，由片状嗜酸细胞形成，呈局灶性管状（H&E：×40）。C肿瘤细胞边界清晰，胞浆嗜酸性。其细胞核呈圆形至椭圆形，偶尔有明显的核仁（箭头），还可见到核周晕（箭头）（H&E，×200）。D肿瘤细胞排列成小梁；它们具有丰富的嗜酸性胞浆和圆形至椭圆形的细胞核，偶尔有葡萄状细胞核（箭头）和核周晕（箭头）。 （H &E，× 400）。E肿瘤细胞对 CK-7 呈强阳性（CK-7，× 100），F肿瘤细胞对 CD117 呈阳性（CD117，× 200）
第二个较小的肿块位于肾脏下极，大小为 1.3 × 1 × 0.8 cm，部分外生。其切面呈浅棕色，有微小囊性空间。同样，未肉眼检测到肾窦、肾静脉、肾盂肾盏系统或肾周脂肪的侵袭（图 4A）。组织病理学检查显示一种不同的组织学亚型肾细胞癌，形成边界清晰的肿瘤生长并具有纤维假包膜。它由排列成实心片状的透明细胞以及由精细的血管空间隔开的巢状/肺泡状图案组成。局部还可见管状图案。细胞具有清晰的细胞质和轻度多形性的细胞核，高倍镜下核仁明显。未观察到坏死、横纹肌样或肉瘤样特征（图 4B-D）。该肿瘤形态学诊断为 ccRCC，核分级为 2（根据 WHO/ISUP 分级系统），并通过对肿瘤细胞的 CK-7 和 CD117 免疫组织化学染色呈阴性确认（图 4E 和 F）。显微镜下，两个肿瘤均未侵入肾窦、肾静脉、肾盂或肾周脂肪。术中注射了一单位浓缩红细胞。
图 4
右肾下极较小肿块（透明细胞肾细胞癌）的病理大体和显微镜检查。A大体检查发现肾脏下极有部分外生肿块（箭头）。肿块呈浅棕色，有微小囊腔。B肿瘤由排列成巢和小管的透明细胞组成（图像下部），通过纤维假囊（星号）与非肿瘤性肾实质（图像上部）隔开（H &E：× 40）。C肿瘤细胞巢被薄基质隔开（H &E：× 200）。D肿瘤细胞具有透明的细胞质和轻度多形性的细胞核，偶尔有明显的核仁（核级 2）（箭头）。注意肿瘤细胞之间明显的富含血管的隔膜（H & E，× 400）。E 肿瘤细胞对 CK-7 呈阴性（右），在正常肾小管中检测到阳性内部对照（左）（CK-7，× 100），肿瘤细胞对 CD117 呈阴性（CD117，× 200）（F）
手术后，患者每天每 12 小时接受 500 毫升等渗盐水，共 1 天，每 12 小时静脉注射 1 克头孢曲松，共 5 天，并根据需要服用对乙酰氨基酚以控制疼痛。术后恢复良好，复查血红蛋白水平为 10.4 g/dL，血清肌酐水平为 0.8 mg/dL。未开具特定辅助治疗，一周后出院，医生开具左氧氟沙星 750 mg，每日一次，共两周，并根据需要服用布洛芬片以缓解疼痛。
她被安排进行 3 个月的随访。在 3 个月和 6 个月的随访预约中，实验室和影像学检查（包括全血细胞计数、肾功能检查以及胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描 (CT) 研究）均未发现异常。
讨论
同一肾脏内同时存在两种组织学上不同的肾细胞癌 (RCC) 是一种极其罕见的现象。文献中记录的大多数同时存在肿瘤和 RCC 的病例都涉及良性肿瘤 [1,2,3,4,5]。然而，我们的病例是一种独特的情况，即在同一肾脏中同时存在嫌色细胞 RCC (ChRCC) 和透明细胞 RCC (ccRCC)。据我们所知，这是文献中报道的第九例此类组合病例。此外，与文献中报道的许多术中检测病例不同，我们患者的多灶性 RCC 是通过术前影像成功识别的。
肾细胞癌占所有肾肿瘤的 85%。它起源于肾小管上皮，诊断时通常无症状 [5,9]。肾细胞癌分为透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌、集合管癌和未分类癌 [10]。透明细胞癌 (ccRCC) 是最常见的亚型，占肾细胞癌病例的 75%，其次是乳头状癌 (pRCC)，占 10%，嫌色细胞癌 (ChRCC)，占 5% [2,11]。准确区分这些肾细胞癌亚型对于确保为患者制定最合适的治疗方案和预后至关重要 [5]。
同一肾脏中 RCC 与其他肿瘤（无论是良性还是恶性）共存的情况很少见，不同组织学亚型的 RCC 共存的情况更是少见 [1,2,3,4,5]。最常见的组合包括 RCC 与嗜酸细胞瘤、血管平滑肌脂肪瘤（很少不伴有结节性硬化症）甚至肾上腺腺瘤 [12]。多种不同组织学亚型的 RCC 同时存在的情况更为罕见，可以表现为两个空间上分开、组织学上不同的 RCC 或由两种类型的 RCC 肿瘤成分组成的单个离散肿瘤。
人们提出了许多理论来解释多种不同肾细胞癌共存的现象：癌症干细胞 (CSC) 理论为两种或三种不同肾肿瘤的出现提供了潜在解释 [2,4,9]。其他假设包括一种亚型演变为另一种亚型 [2]，如嗜酸细胞瘤转化为 pRCC [13]，或一种侵袭性肿瘤浸润到另一种肿瘤，如集合管癌 (CDC) 浸润 pRCC [4]。
我们对表 1 中同步不同组织学亚型 RCC 病例报告进行了全面的文献综述。我们相信我们的病例为该主题的文献增添了内容。我们的患者被认为是文献中第 9 例同时出现 ccRCC 和 ChRCC 的病例。我们还讨论了作者在术前检测和鉴别、手术技术选择以及术后随访问题方面的方法，这些问题包括难以评估预后和随访结果不明确。
关于在光学显微镜下使用组织学特征进行分化，ccRCC 的特征是实性至肺泡状生长模式，具有丰富的血管网络和偶尔形成的小管，肿瘤细胞的细胞质从透明到嗜酸性颗粒不等。这些发现与我们在 ccRCC 中发现的一致。ChRCC 的特征是多边形细胞形成片状和小梁状，具有嗜酸性颗粒状细胞质，偶尔有不规则的葡萄状细胞核、不规则的核膜和核周晕，这也与我们在 ChRCC 中的发现一致。此外，电子显微镜显示嫌色区存在大量特征性小细胞质囊泡 [9]。
在我们的病例中，较大的肿瘤为 ChRCC，CK7 和 CD117 免疫组织化学染色呈阳性，而较小的肿瘤为 ccRCC，CK-7 和 CD117 免疫组织化学染色均呈阴性。这些结果与文献中报道的两种肿瘤的免疫组织化学特征一致 [14,15]。
术前了解同一肾脏中多种 RCC 亚型共存的情况不仅对于规划手术方法（特别是如果选择保留肾单位的手术）很重要，而且对于术后确定预后也很重要，因为并非所有 RCC 亚型都具有相似的侵袭性倾向，并且对于可能的新辅助方案的适用性也很重要。
因此，成像是我们确定这种共存的基石工具。在 Capaccio 等人的一份报告中，超声 (US) 能够在 5 例病例中 1 例识别出多个肾肿瘤的存在，而 CT 则可以在 5 例病例中 4 例识别出多个肾肿瘤[16]；超声检测到多个肾病变的病例数较少，可能是因为超声在检测小肾结节方面的敏感性低于 CT [17]。尽管 CT 已被证明可用于检测多灶性病变，但其能力有限。因此，在手术中发现未被怀疑的多灶性疾病仍然相对常见。Capaccio 等人还得出结论，CT 上的不同增强模式可能使术前检测出同一肾脏内不同组织学的肿瘤[16]；然而，在 CT 上区分不同的肾肿瘤具有挑战性，因为图像不仅受主要组织学类型的影响，还受分化程度、大小和坏死存在等因素的影响。我们的 MSCT 成功识别出多灶性肿瘤性肾病，揭示了两个病变：一个 6.5 厘米，主要是前内生性上极病变和一个 1.3 厘米外生性下极病变。
肾肿瘤的治疗策略根据患者的整体状况以及肿瘤的特征（包括大小、位置、关系、数量和侵袭性）而有所不同 [16]。就侵袭性而言，透明细胞肾癌的恶性潜能最高，5 年生存率为 50% 至 60%，而乳头状和嫌色性肾细胞癌的转移潜能较低，总体 5 年生存率为 80% 至 90% [18,19]。
虽然大多数文献支持根治性肾切除术治疗同时存在的异种肾细胞癌

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元