急诊室诊断双重打击——连续两天发生两例因自行车车把损伤导致胰腺完全破裂的病例
抽象的
钝性腹部创伤很少导致胰腺损伤，因此入院时很容易被误诊。胰腺损伤的发病率和死亡率显著升高。自行车车把损伤是儿童和青少年胰腺损伤最常见的原因。
我们报告了两例病例，一名 23 岁的白人女性和一名 15 岁的白人男孩，他们来我们诊所就诊时都有类似的自行车事故史，连续两天都发生过事故。两人分别在来我们诊所就诊前 4 天和 6 天从自行车上摔下来，自行车车把受伤。两例患者均进行了紧急远端胰腺切除术。
即使淀粉酶/脂肪酶水平或超声检查结果似乎不显著，自行车车把损伤也必须高度怀疑胰腺损伤。最好的初始策略是早期进行计算机断层扫描并快速转诊至一级创伤中心。对于胰腺体完全破裂的情况，远端胰腺切除术是首选治疗方法。
背景
胰腺损伤在儿童腹部创伤中占 0.6% [1]。由于胰腺位于腹膜后，相对受周围组织的保护，因此很少发生 [2]。自行车损伤是儿童胰腺损伤最常见的原因 [3]。
我们报告了连续两天来我们诊所就诊的两名患者的病例，他们都有类似的自行车事故和胰腺完全破裂病史。这些病例是为了强调早期进行全面诊断检查以评估钝性腹部创伤严重程度的重要性。他们的情况很不寻常，因为他们都有类似的误诊和低估危及生命的创伤病史，并且连续两天被转诊到我们诊所。
病例介绍
一名 23 岁的白人女性因从自行车上摔倒在自行车车把上而遭受钝性腹部创伤。她是一名大学生，病史无可挑剔。偶尔吸烟和饮酒的社会史很重要。她在荷兰一家医院接受了 6 天的治疗后转至我们的诊所。磁共振成像 (MRI) 显示胰体完全破裂（图 1）：3 级胰腺创伤（见表 1）[4]。通过内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 对破裂的主胰管 (MPD) 进行支架置入，但未成功。在 CT 引导下，经皮将引流管置于上腹部积液中。患者出现脓毒症，随后转入我院门诊，给予以下药物治疗：静脉注射安乃近 500 mg（每 6 小时 1 次），皮下注射奥曲肽 100 μg（晨 1 次、中午 1 次、晚上 1 次），静脉注射泮托拉唑 40 mg（晨 1 次、中午 0 次、晚上 0 次），静脉注射头孢曲松 2 g（晨 1 次、中午 0 次、晚上 0 次）。入院时，她的血流动力学不稳定（血压 85/65 mmHg、心率 120/分钟、血氧饱和度 95%、体温 37.5 °C），C 反应蛋白水平显著升高至 212 mg/l（< 5），降钙素原水平显著升高至 10.7 ng/ml（< 0.005）。同时测定了以下实验室值：白细胞计数 8830/μl（4600-9500），血红蛋白 9.8 g/dl（12-16），血小板 225,000/μl（150,000-400,000），国际标准化比率（INR）1.13（0.8-1.1），部分凝血活酶时间 30 秒（26-40），淀粉酶 169 U/l（13-53），脂肪酶 183 U/l（13-60），乳酸脱氢酶 219 U/l（135-214），天冬氨酸氨基转移酶 21 U/l（10-35），丙氨酸氨基转移酶 14 U/l（10-35），胆碱酯酶 2404 U/l（4260-11,250）， γ-谷氨酰转移酶 42 U/l (6-42)、碱性磷酸酶 56 U/l (35-104)、胆红素 0.4 mg/dl (< 1.2)、肌酐 0.41 mg/dl (0.5-0.9)。血培养呈铜绿假单胞菌阳性。腹部压痛，表明患有腹膜炎。心肺功能异常，心动过速和低血压。除嗜睡外，神经系统检查无异常。立即进行横向探查性剖腹手术。术中检查发现，严重的腹膜炎和坏死性胰腺炎是胰体完全破裂的并发症（图 2）。此外，经皮引流已穿孔她的横结肠。实施了远端胰腺切除术、脾切除术、引流管移除术、结肠穿孔缝合术和保护性回肠造口术。随后，她又接受了两次手术和腹腔灌洗。该病例的创伤后并发症包括严重腹膜炎、坏死性胰腺炎、危重多发性神经病和胰瘘。她在我们的外科重症监护室住了 48 天，并于术后第 68 日出院。
图 1
患者 1 的 T2 加权磁共振成像 (a) 和患者 2 的计算机断层扫描 (b) 显示胰腺完全破裂（白色和黑色箭头）。破裂的胰腺之间有积液（星号）
图 2
患者 1 和 2 胰腺完全破裂的术中视图。a 测试探针插入患者 1 的主胰管，显示胰体破裂。多处钙化表明局部晚期腹膜炎和坏死性胰腺炎（星号）。右侧环（b）：脾静脉。中央环（b）：下肠系膜静脉。PB胰体
初次手术后 6 个月的随访检查显示术后状态正常，无胰腺炎、积液或脓肿的迹象。回肠造口术重建顺利。
一名 15 岁的白人男孩在病例 1 发生后恰好 1 天被转入我们诊所。他是一名中学生，病史无可挑剔。他的社会史中没有吸烟、饮酒或吸毒的记录。四天前，他从自行车上摔下来，腹部撞到自行车车把上，就像第一个病人一样。最初的超声检查和实验室检查都没有问题。然而，他的淀粉酶和脂肪酶水平没有被检测。由于腹部疼痛加剧，他进行了 CT 检查，结果再次显示胰体完全破裂；再次是 3 级胰腺创伤 [4]。实验室检查值显著：C 反应蛋白 66 mg/l（< 5）、淀粉酶 160 U/l（13–53）和脂肪酶 150 U/l（13–60）。同时测定了以下实验室值：白细胞计数 9650/μl（4600-9500），血红蛋白 12.4 g/dl（14-18），血小板 176,000/μl（150,000-400,000），INR 1.16（0.8-1.1），部分凝血活酶时间 37 秒（26-40），乳酸脱氢酶 223 U/l（< 271），天冬氨酸氨基转移酶 16 U/l（< 46），丙氨酸氨基转移酶 15 U/l（< 45），胆碱酯酶 5131 U/l（5320-12,920），γ-谷氨酰转移酶 17 U/l（< 29），碱性磷酸酶 116 U/l（< 381），胆红素0.9 mg/dl（< 1.2），肌酐 0.56（0.8–1.4）。随后他被转入我院，接受以下药物治疗：对乙酰氨基酚 500 mg（早上 1 剂，中午 1 剂，晚上 1 剂）和泮托拉唑 40 mg（早上 1 剂，中午 0 剂，晚上 0 剂）。入院时测量了以下生命参数：血压 100/80 mmHg，心率 98/min，血氧饱和度 100%，体温 37.9 °C。体格检查发现腹部一般压痛，提示有腹膜炎。神经系统和心肺检查无异常。进行了探查性剖腹手术，随后进行了远端胰腺切除术和脾切除术。与病例 1 （图 2）相比，术中腹膜炎征象级别较低。术后，患者出现胰瘘。术后第 29 天出院。
初次手术后 6 个月的随访检查显示，术后状态正常，没有感染、积液或脓肿的迹象。
两名患者出院六周后均接种了肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌疫苗，以预防脾切除术后严重的感染综合征。
讨论
连续两天内，我们遇到了两例罕见的自行车车把损伤导致的胰腺完全破裂病例，诊断延迟严重。两名患者在入院前几天均遭受创伤，并先在其他医院接受治疗。患者 1 的胰腺完全切断，因此无法通过 ERCP 为 MPD 置入支架。值得注意的是，涉

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