基底动脉瘤患者基底血栓形成延迟治疗：一例病例报告
抽象的
基底动脉急性闭塞是一种神经系统急症，具有导致严重残疾和死亡的高风险。对于症状出现 3 小时后就诊的患者，延迟溶栓或血管内治疗已取得一定成功。这里我们介绍第一例延迟动脉内溶栓治疗与大型囊状动脉瘤相关的基底动脉血栓形成。
一名 73 岁的白人男性，有吸烟和酗酒史，因复视和轻度口齿不清而到急诊室就诊，12 小时内病情恶化至昏迷和四肢瘫痪。他被发现患有大型基底动脉尖动脉瘤，因此溶栓治疗后出血风险很高。
本文讨论了基底血栓形成的治疗方案。尽管基底血栓形成的临床症状持续时间较长，但即使是极高风险的患者，也应考虑采取积极的治疗方案。
介绍
中风是美国长期残疾的主要原因。随着预期寿命的增加，这种疾病的负担将继续增加。FDA 批准的唯一中风疗法是静脉组织型纤溶酶原激活剂 (tPA)，但这种药物必须在症状出现后 3 小时内注射。介入疗法的使用越来越多，也就是说，对于在静脉 tPA 时间窗之外出现的严重中风患者，使用凝块取回装置和动脉内 (IA) 溶栓剂。虽然文献中有许多报告表明延迟 IA 溶栓可能会改善预后，尤其是对于伴有间歇症状的后循环中风 [1]，但尚未有关于在伴有基底尖动脉瘤的患者中使用这种疗法的报告。这里我们介绍了一位患者，该患者的病情在超过 12 个小时内进展到完全性基底动脉闭塞和四肢瘫痪，尽管症状持续时间长且基底动脉尖动脉瘤很大，但仍然接受了溶解药物治疗。
病例介绍
一名 73 岁的白人男性，有吸烟和酗酒史，因在上午 8 点醒来时突然出现复视和轻度言语不清而到急诊室就诊。他最初认为这些症状是由于疲劳引起的。在出现初始症状约 4 小时后，他发现右侧轻微无力，于是来到急诊室。入院时，患者清醒且警觉，但略有意识混乱，无法定向。体格检查发现轻度构音障碍，左侧第 3 对脑神经部分麻痹，左眼轻度外展，瞳孔 4 毫米，反应性微弱，右侧瞳孔 2.5 毫米，反应性活跃。他有轻度右侧中枢第 7 对脑神经麻痹以及轻度右上肢无力，伴有旋前肌漂移。感觉检查对针刺和触觉均正常。紧急对患者头部进行计算机断层扫描 (CT)，未发现出血或急性缺血性改变。紧急进行计算机断层血管造影 (CTA)，显示基底动脉尖端弯曲，可能存在“动脉瘤与血凝块”。在大脑中动脉中发现第二个偶然出现的 5 毫米动脉瘤。由于患者临床情况稳定，且不清楚基底动脉瘤内是否有血凝块，因此患者被送入神经重症监护病房 (ICU) 进行观察。当时患者服用了阿司匹林 (325 毫克)。
在接下来的 8 小时内，患者逐渐变得迟钝，并出现 2/5 四肢瘫痪、完全性左侧第 3 脑神经麻痹和完全性右侧眼肌麻痹。在症状出现后约 14 小时，他被紧急插管进行气道控制，精神状态下降，呕吐反射消失。尽管已知有动脉瘤，但他还是被带到血管内科进行血管造影，并可能接受 IA tPA 治疗进行进行性基底血栓形成。在小脑上动脉起源后的基底尖端发现近闭塞，这与大型、复杂的钙化基底尖端动脉瘤有关，可能是血凝块形成的病灶。从闭塞处近端的位置，在 30 分钟内以脉冲方式输注 10 毫克 tPA。血管造影显示远端基底动脉血流改善，基底动脉尖端钙化扩张或染料外渗的外观没有变化（图 1）。患者被送往 ICU。第二天早上的扩散磁共振成像 (MRI) 显示小脑、丘脑和中脑有多个微小的扩散明亮病变。这与基底动脉闭塞的终止相一致，有证据表明整个基底动脉血管区域都有缺血（图 2）。第二天下午检查时，患者的症状几乎完全消失，9 天后出院康复，右侧第六脑神经轻度麻痹。他出院时服用华法林，国际标准化比率 (INR) 为 2.0，因为 MRI 上看到的缺血性变化很小，表明出血性转化风险低。动脉瘤未见染料外渗。感觉他有复发性血栓形成的高风险。计划是在出院 2 个月后对基底动脉尖动脉瘤进行非紧急血管内栓塞；然而，患者失去随访并且未返回血管诊所。
图 1
脑血管造影显示远端基底动脉钙化异常。在 30 分钟内以脉冲方式输注 10 毫克组织型纤溶酶原激活剂后，远端基底动脉中可见血流。
图 2
弥散加权磁共振图像显示小脑（图 a 和 b）、丘脑（图 c）和中脑（图 d）中的点状弥散明亮病变。
讨论
由于缺乏随机临床试验数据，对基底动脉闭塞患者是否使用动脉血栓溶解术仍存在争议 [2]。鉴于该病的自然病史较差且估计的自发再通率较低（<20%），一些神经病学家认为，根据已发表的病例系列预测的动脉血栓溶解术的生存获益足以证明其应用。在英文文献中发表的 10 项关于急性基底动脉闭塞使用动脉血栓溶解术的研究中，与未实现再通的患者相比，实现再通的患者的总再通率为 64%，死亡的绝对风险总体降低 48% [3]。如果未实现再通，获得良好结果的可能性不到 5% [4]。关于延迟使用动脉血栓溶解术治疗基底动脉闭塞的效果，报告各不相同。一项病例系列报告称，在 20 名接受基底动脉闭塞治疗的患者中，超过 6 小时治疗时间窗的治疗并未增加出血风险 [1]。一项针对 26 名患者的类似研究表明，生存率与治疗间隔无关 [5]，而另一项研究报告称，在症状出现后 6 小时以上接受治疗的患者中，再通率显著下降 [6]。最近的一份报告表明，

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