环磷酰胺诱发的可逆性后部脑病综合征（PRES）：一例病例报告
抽象的
可逆性后部脑病综合征是一种临床放射学疾病，其特征为头痛、癫痫、视力下降、意识障碍和双侧枕顶区白质水肿。高血压性脑病、子痫、免疫抑制/细胞毒性药物、器官移植、肾脏疾病、自身免疫性疾病和血管炎是可逆性后部脑病综合征的危险因素。环磷酰胺诱发的可逆性后部脑病综合征报告很少，且发生在肾衰竭、体液超负荷或活动性结缔组织疾病的背景下。
我们报告了一例 33 岁的斯里兰卡女性患者，该患者血压正常，患有狼疮性肾炎，但病情活动处于静止期，肾功能正常，是静脉环磷酰胺治疗的直接后果，从而引发可逆性后部白质病综合征。
本病例报告强调了需要提高对环磷酰胺这种罕见但严重的不良反应的认识并及早识别，这种不良反应发生在没有其他已知的可逆性后部白质脑病综合征风险因素的情况下，并且及早进行适当的干预可获得良好的结果。
介绍
可逆性后部脑病综合征 (PRES) 是一种临床放射学疾病，其特征是头痛、感觉改变、癫痫、视觉障碍和神经影像学上的血管源性水肿 [1]。最近有人假设自身免疫性疾病与 PRES 之间可能存在联系 [2,3]。人们认识到脑血管系统易受炎症、高血压、肾炎和细胞毒性药物等刺激 [3,4]。环磷酰胺是一种烷化剂，广泛用于治疗某些恶性肿瘤和自身免疫性疾病。然而，环磷酰胺诱发 PRES 的报道很少 [5,6]。我们报告了一例 33 岁狼疮性肾炎患者，患者血压正常，在静脉注射环磷酰胺治疗后出现 PRES。
病例介绍
一名 33 岁的斯里兰卡女性出现间歇性炎症性多关节炎和低烧 2 个月。她童年时有肾病综合征病史，但从未患过癫痫、精神疾病或高血压。检查时，她面色苍白，全身水肿，大、小关节均有活动性非变形性关节炎。尿液分析显示白蛋白尿，高倍视野下 2 至 3 个红细胞 (RBC) 和红细胞管型。自身免疫筛查结果显示抗核抗体阳性（滴度 >1:160），抗双链 DNA，补体 C3 水平低至 39.3mg/dL（正常范围：55 至 120），C4 水平低至 10.1mg/dL（正常范围：20 至 50）。肾活检显示世界卫生组织 IV 级狼疮性肾炎。诊断为活动性狼疮性肾炎，给予甲基强的松龙1000mg（15mg/kg/天）静脉注射3天，环磷酰胺500mg静脉注射，出院时维持剂量为口服强的松龙1mg/kg/天。
两周后，根据欧洲狼疮性肾炎试验 [7] 的治疗指南，她再次入院接受第二剂环磷酰胺静脉注射。入院时，她的临床状况良好，血细胞计数和炎症标志物正常，血压为 115/70mmHg。完成环磷酰胺输注四小时后，她出现了全身性强直阵挛性癫痫 (GTCS)。在接下来的 6 个小时里，她出现了 8 次 GTCS，意识水平下降至格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分 7/15。她向下凝视，瞳孔反应均匀，双侧伸肌跖反射活跃。她没有发热，也没有颈部僵硬。她的血压保持在正常范围内。血液学和生化指标均在正常范围内（血红蛋白 11.8g/dL、白细胞计数 9400/mm3、血小板计数 236,000/mm3、血象正常、血糖 101mg/dL、血清钠 141mmol/L、钾 4.3mmol/L、血清肌酐 99μmol/L、血清离子钙 2.2mmol/L、血清镁 1.1mmol/L）。血液和尿液培养均为无菌。尿液分析除蛋白尿 30mg/dL 外均正常。红细胞沉降率为 18mm/小时，C 反应蛋白为 3.3mg/dL，补体水平（C3 和 C4）均在正常范围内。
她接受了选择性呼吸机治疗。通过静脉注射咪达唑仑和苯妥英以及同时通过鼻胃管注射高剂量丙戊酸钠和托吡酯来控制癫痫发作。她的脑部磁共振成像显示对称高强度信号局限于双侧枕骨区域白质（图 1），无扩散限制（图 2）或与 PRES 相符的造影增强。磁共振血管造影和静脉造影正常。
图 1
磁共振液体衰减反转恢复图像显示双侧后枕部区域有对称性、高强度的白质病变。
图 2
弥散加权轴向磁共振成像脑图像未显示异常。
在接下来的 24 小时内，她的意识水平有所改善，并在 48 小时后摆脱了呼吸机。她的 GCS 恢复到 15/15，并且在服用口服抗癫痫药物后仍未出现癫痫发作。
讨论
我们的病例报告重点介绍了一名新近诊断为 IV 型狼疮性肾炎的患者接受环磷酰胺冲击治疗后出现的罕见但严重的并发症。尽管已有报道称 PRES 与系统性红斑狼疮 (SLE) 和肾脏疾病有关 [5]，但考虑到患者在出现 PRES 时处于静止状态（系统性红斑狼疮疾病活动指数为 2/101），并且 PRES 与用药时间相关，因此环磷酰胺被认为是最有可能的病因。通常认为 PRES 的预后良好，但一些病例系列报道了严重的后果 [8]，如果不及早去除诱发因素，PRES 可能会造成不可逆的损害。
PRES 的潜在病理生理机制仍不清楚，但被认为是脑血管自身调节功能丧失，可能伴有内皮功能障碍，同时全身血压急剧升高 [1]。脑白质由松散排列的髓鞘神经纤维组成，这使其更容易受到血管源性水肿的影响。与颈动脉系统血管相比，椎基底动脉系统的血管收缩剂 - 肾上腺素能神经支配相对不足，这被假设可以解释 PRES 的后部优势。然而，据报道，PRES 病变可发生在前循环区域以及血压正常的患者 [8,9]。在这些病例中，有人假设由于某些药物或潜在疾病（如液体超负荷或肾功能不全）引起的内皮功能障碍导致血脑屏障破裂 [3]。近期有报道称，内皮细胞异常活化、功能障碍及白细胞追踪可导致脑和全身低灌注，这可能是 SLE 中 PRES 的致病因素[6,10]。一般而言，发生 PRES 的 SLE 患者在发生 PRES 时疾病活动指数较高[2,5,11]。
据报道，环磷酰胺用于治疗多例 PRES，但大多是与其他细胞毒性药物联合使用，用于治疗血液系统恶性肿瘤 [2,12]。此外，归因于环磷酰胺的 PRES 与液体超负荷、高血压和/或肾衰竭混杂，所有这些都可能导致内皮功能障碍 [2,6]。相比之下，我们的患者除了环磷酰胺治疗外，没有任何此类诱发因素，因此环磷酰胺是最有可能的致病因素。早期识别和适当的治疗确保了我们的患者快速完全康复。重复使用环磷酰胺导致 PRES 复发的风

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