2019 冠状病毒病肺炎明显康复后诊断为自发性继发性张力性气胸：病例报告
抽象的
2019 冠状病毒病与多种不同的受累系统表现（包括肺部、胃肠道和血栓性疾病）以及并发症的出现时间有关。文献中已证实气胸是一种并发症。然而，张力性气胸仍然是一种罕见的表现，死亡率较高。我们报告了一例患者在 2019 冠状病毒病肺炎明显康复后出现继发性张力性气胸的病例。
一名 51 岁的白人男性，在 2019 年冠状病毒病肺炎症状缓解八天后，无肺部疾病，在出现 48 小时的进行性呼吸困难后被送入急诊室。进一步的临床评估显示右肺呼吸音减弱，血压为 116/95 毫米汞柱，颈静脉压未升高。胸部 X 光检查显示右侧张力性气胸伴纵隔移位。插入胸腔引流管后症状迅速缓解，患者在肺部完全复张后出院。
2019 冠状病毒病的恢复期各不相同。对于出现 1 型呼吸衰竭的患者，即使在肺炎症状消退后以及在最初感染 2019 冠状病毒病后经过相当长一段时间，临床医生仍应考虑张力性气胸是 2019 冠状病毒病肺炎的一种可能并发症。
背景
2019 冠状病毒病 (COVID-19) 大流行仍是一种相对较新的现象，各种长期后遗症仍有待发现。在易感人群中，感染严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 可引发严重的炎症状态，导致肺炎迅速进展和胸部 X 光检查显示毛玻璃影 [1]。除其他形式的药物治疗外，COVID-19 肺炎还使用氧气和皮质类固醇治疗。
该患者入院时，英国每天的 COVID-19 病例数超过 40,000 例，每天的死亡人数超过 900 人。当时，COVID-19 肺炎的普遍性可能导致许多临床医生视野狭窄。相比之下，张力性气胸是一种相对少见且死亡率较高的疾病。一项系统评价估计，张力性气胸在未使用呼吸机的患者中的死亡率为 6.7%，在使用呼吸机的患者中则高达 22.7% [2]。本病例报告旨在强调，即使在表面上康复后，也必须认识到张力性气胸是 COVID-19 肺炎的一种可能并发症。
病例介绍
一名 51 岁的白人男性园丁最初在出现呼吸短促、干咳和虚弱症状 4 天后前往急诊室 (ED)。他的 SARS-CoV-2 横向流动检测呈阳性，胸部 X 光检查显示双侧斑块状阴影。他在室内空气中保持血氧饱和度超过 94%，因此带着血氧饱和度监测仪回家。
症状出现 12 天后，患者再次到急诊科就诊，报告其血氧饱和度已降至 78%。与初始胸部 X 光相比，他的胸部 X 光显示 COVID-19 肺炎显着进展（图 1）。他入院并接受了氧疗、地塞米松、强力霉素和阿莫西林治疗。鉴于患者的降钙素原较低（< 0.25）且无发热，后来停用抗生素。由于无法减少氧气供应和二聚体升高至 20.0，因此进行了计算机断层肺血管造影 (CTPA)，排除了肺栓塞 (PE)。住院 3 天后，他再次能够在室内空气中维持令人满意的血氧饱和度，炎症标志物显着降低。他出院后完成了为期 10 天的地塞米松疗程。
图 1
首次入院时的胸部 X 光检查：肺部广泛多灶性阴影，符合 COVID-19 肺炎的征兆
症状出现 23 天后（出院后 8 天），患者呼吸困难持续 48 小时，且症状逐渐加重。他再次来到急诊科，检查时发现右侧呼吸音减弱，胸廓扩张度减小。患者需氧量为 4 升/分钟。患者神志清醒，呼吸急促（40 次/分钟），心动过速（129 次/分钟），血压维持不变（116/94 毫米汞柱）。动脉血气分析显示呼吸性碱中毒（pH 7.53、PaO28.3、PCO23.6、HCO322.6）。由于没有张力性气胸的典型临床症状（血流动力学不稳定、气管偏移和颈静脉压 (JVP) 升高），因此采用胸部 X 光检查，而不是立即进行针刺减压。胸部 X 光检查显示右侧张力性气胸（图 2），采用 Seldinger 技术插入 12F 猪尾巴引流管进行治疗。胸腔引流管保留在原位 4 天后，胸部 X 光检查显示气胸已充分消退，可以移除（图 3）。患者入院后 5 天肺部完全复张且症状消失后出院。患者出院后 1 个月进行了胸部 X 光随访，结果显示气胸完全消退（图 4）。
图 2
张力性气胸胸部X光检查：右侧大量张力性气胸导致纵隔向左偏移。左肺受到压迫
图 3
胸腔引流管插入后进行张力性气胸胸部 X 光检查：张力性气胸部分缓解
图 4
出院后 1 个月门诊随访时进行胸部 X 光检查
唯一值得注意的合并症是饮食控制的 II 型糖尿病（HbA1C 64）。他没有外伤、肺部疾病或胸外科手术史。没有接触石棉或其他有害职业化学品的报道，患者报告的近期活动也没有与气压伤风险相关的活动。他不吸烟，能够独立完成所有日常生活活动，运动耐受力良好。没有结缔组织疾病或恶性肿瘤的家族史。
讨论和结论
该患者在出现 COVID-19 最初症状后 23 天出现症状，被认为已从 COVID-19 肺炎中康复；疾病进展的可能性不大。COVID-19 的流行率极高，再加上当时对该疾病的了解相对初级，这意味着该表现很容易被诊断所掩盖。
对于病情急剧恶化的 1 型呼吸衰竭患者，需要考虑的一个关键鉴别诊断是肺栓塞。COVID-19 感染会导致血液高凝状态，而这种状态与静脉血栓栓塞症 (VTE) 风险增加有关 [3,4]。在该患者首次入院期间，考虑到其二聚体升高和氧气需求量增加，对其进行了 CTPA 检查，排除了肺栓塞症。
Martinelli 等人报告称，气胸是 COVID-19 感染的一种并发症。本病例系列包括 60 例出现或出现气胸的 COVID-19 患者 [5]。张力性气胸的表现不同，可导致血流动力学受损、气管偏移和颈静脉压升高 [6]。我们讨论的患者没有这些典型体征，但可能有生理储备来补偿，导致诊断不确定。
Vahidiradet al. 描述了一个类似的病例，一名患者因 COVID-19 肺炎入院，并在症状出现 20 天后出现张力性气胸 [7]。该患者在 5 天的住院期间接受了不同的治疗方案，包括阿奇霉素、洛匹那韦/利托那韦 (KALETRA) 和低剂量地塞米松。Spiro 等人报道了一例 47 岁男性患者的病例，他在首次入院后 11 天通过 CT 扫描诊断出张力性气胸 [8]。Floweret al. 报道了一名 36 岁的男性患者，他在出现症状后 2-3 周在 X 光上发现张力性气胸而到急诊室就诊 [9]。这些病例也没有出现张力性气胸的典型体征。
张力性气胸是由胸膜缺损引起的，该缺损使空气单向进入胸膜腔。胸膜缺损可能是由于大肺大疱破裂、肺泡破裂或与纵隔气肿相连而引起的 [10]。这会导致胸膜内压升高，超过肺泡内压，从而导致肺塌陷和纵隔移位。
张力性气胸的病因可细分为原发性或继发性，继发性张力性气胸是由于基础肺部疾病而发生的。我们认为该患者是 COVID-19 肺炎后发生的继发性张力性气胸。
针刺胸腔造口术是高级创伤生命支持 (ATLS) 指南中推荐的张力性气胸治疗方法。这需要对临床诊断、表面解剖和操作技能有信心。有几份报告称针刺减压无效，直到插入胸腔引流管症

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