宫颈癌皮肤转移至头皮及躯干：病例报告及文献综述
抽象的
据估计，中国每年有 119,300 例宫颈癌新发病例，导致 372,00 例死亡。宫颈癌皮肤转移是一种罕见现象，发生率为 0.1–1.3%，且通常发生在晚期。宫颈癌头皮转移的案例非常罕见，仅有十几例有据可查的病例。
患者为33岁中国女性，2021年11月被诊断为国际妇产科联盟IVB期宫颈癌。2021年12月至2022年4月，患者参加了信迪利单抗联合化疗和放疗治疗IV期宫颈癌的临床试验，接受了6个周期的免疫治疗和化疗（信迪利单抗加紫杉醇脂质体和顺铂）。治疗耐受性良好，并产生部分反应。脊柱和髂骨附近的肿块大幅度缩小。因此，对转移性残留物进行了放射治疗，随后对宫颈的原发性肿瘤进行了放射治疗。然而，到2022年10月放疗结束时，患者发现左肩胛区和右季肋部有无痛性结节。一个月后，头皮和躯干（包括左腋窝、前腹部和左背部）出现更多结节，病变侵入胸骨，引起急性骨痛。皮肤肿块呈白色，分散，呈橡胶状，固定在皮肤上。几个结节增大，最终溃烂。左背部肿块的细针穿刺细胞学检查显示转移性鳞状细胞癌，P16 阳性。此时未观察到内脏或脑转移。
宫颈癌转移到头皮的情况极为罕见。当出现头皮转移时，这可能是疾病进展的唯一症状或广泛的转移性病变。到目前为止，尚无关于皮肤转移治疗的明确指南。此类皮肤病变需要进行彻底的放射学和病理学检查，以制定全面的治疗计划。
介绍
尽管过去几十年来在预防、筛查、诊断和治疗方面取得了进展，但宫颈癌 (CC) 仍然是女性中第四大最常见的癌症 [1,2]。据估计，全球每年有 604,127 例宫颈癌新发病例，中国有 119,300 例 [3]。宫颈癌在全球造成 341,831 例癌症死亡，在中国造成 37,200 例死亡，仍然是公共卫生的主要问题 [2,3]。
宫颈癌远处转移的最常见部位是肺、骨和肝，较少见的部位是肠、肾上腺、脾和脑 [1]。宫颈癌皮肤转移罕见，发生率为 0.1-1.3% [4,5]。女性皮肤转移的三大部位是腹壁、外阴和前胸壁 [5]。只有约 4% 的病例会出现内脏恶性肿瘤转移到头皮的情况 [6]。在男性中，头皮转移的原发肿瘤常在肺或肾，而在女性中，乳房是最常见的原发部位 [6]。宫颈癌头皮转移的案例非常少见，文献中仅有十几例有详尽记录 [7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]。这里我们报告一例宫颈癌伴头皮及躯干多处转移的病例，据我们所知，这是中国大陆的首例报告。
病例介绍
患者为一名 33 岁的中国女性，于 2021 年 11 月被诊断为国际妇产科联盟 (FIGO) IVB 期宫颈癌。她的临床症状不寻常，没有阴道出血或异常分泌物，包括肛门区域肿胀感和左臀部疼痛。当地诊所宣布 ThinPrep 细胞学检测 (TCT) 和人乳头瘤病毒 (HPV) 检测均为阴性，并进行了结肠镜检查，排除了结肠或直肠异常。妇科检查显示宫颈增大，并浸润到两侧宫旁，但未到达盆壁或涉及阴道。宫颈活检的组织病理学表明低分化鳞状细胞癌 (SCC)（图 1）。盆腔磁共振成像 (MRI) 和正电子发射计算机断层扫描 (PET-CT) 显示在竖脊肌区域邻近 T7-T8 脊柱、左髂骨以及腹膜后和盆腔淋巴结有多发转移（图 1）。2021 年 12 月至 2022 年 4 月，患者参加了信迪利单抗联合化疗和放疗治疗 IV 期宫颈癌的临床试验，并接受了 6 个周期的免疫治疗和化疗（信迪利单抗联合紫杉醇脂质体和顺铂，该临床试验在中国临床试验注册中心 (www.chictr.org.cn) 注册，注册号为 ChiCTR2100045676）。治疗耐受性良好，并导致部分缓解 (PR)。邻近脊柱和髂骨的肿块大大缩小。因此，首先对转移性残留物进行放射治疗，然后对宫颈原发性肿瘤进行放射治疗。
图 1
正电子发射计算机断层扫描显示，竖脊肌区域与 T7-T8 脊柱相邻（A）、颈部（B）、左髂骨（C）以及腹膜后和盆腔淋巴结（D）存在多发性转移。宫颈活检组织病理学苏木精和伊红染色显示低分化鳞状细胞癌（E、F）。D 中圈出的区域代表“骶前和左血管旁髂骨转移性淋巴结”
然而，到2022年10月放疗结束时，患者发现左肩胛区和右季肋部出现无痛性结节。次月，头皮和躯干（包括左腋窝、前腹部和左背部）出现更多结节，病变侵入胸骨，引起急性骨痛（图2）。皮肤肿块呈白色，分散，具有橡胶状质地，固定在皮肤上。几个结节增大并最终溃烂。左背部肿块的细针穿刺细胞学检查（FNAC）显示转移性鳞状细胞癌，P16染色阳性（图3）。此时通过胸腹部CT或头部和盆腔MRI未观察到内脏或脑转移。由于转移范围广泛，患者接受了姑息化疗。肿块暂时缩小，但随后再次增加规模和数量。随后治疗改用卡多尼单抗，这是一种程序性死亡1/细胞毒性T淋巴细胞抗原4（PD-1/CTLA-4）双特异性抗体，最近被批准用于治疗转移性或复发性宫颈癌。
图 2
右额区、头顶（A）、左腋窝（B）、右前腹部（C）、左背部（D）皮下转移
图 3
左背部肿胀的细针穿刺细胞学检查（A、B）的苏木精和伊红染色
讨论
宫颈癌皮肤转移罕见，且后果不堪设想。从转移到死亡的平均时间为 8.5 个月 [19]。皮肤转移通常发生在肿瘤复发病例中，但也有报道称皮肤转移是原发病的一部分 [20]。从初次诊断到出现皮肤转移的平均时间为 16.9 至 20.7 个月 [19]。对 1190 例患者的回顾显示，1 期皮肤转移的发生率为 0.8%，2 期和 3 期均为 1.2%，4 期为 4.8% [21]。我们的患者在首次诊断后 1 年首次出现皮肤结节。
皮肤转移可表现为结节、斑块或炎性血管扩张性病变 [22]。结节是主要形式 [21]。其他临床表现包括斑丘疹病变、瘢痕浸润和肿瘤性脱发 [23]。
虽然也存在许多例外，但转移确实往往发生在原发肿瘤附近的皮肤表面 [6,24]。宫颈癌有通过淋巴系统扩散的趋势，有证据表明肿瘤细胞堵塞了淋巴管 [25]，因此人们推测皮肤转移是由于淋巴系统阻塞导致肿瘤逆行扩散所致 [22]。至于远处转移，血源性播散似乎是合理的解释。Pertzborne 等人描述了静脉导管放置部位的转移，进一步证实了这一假设 [20,26]。
头皮转移可能是由于通过颈外动脉分支和巴特森丛的血源性播散所致，该途径绕过了肺循环 [8,13,18]。Fayet al. 认为头皮血管分布丰富、不易移动且温度较高，这可能增强了该区域转移的可能性 [27]。
男性头皮转移的原发肿瘤多为肺或肾，女性则以乳腺转移最常见[6]。然而宫颈癌头皮转移极为罕见，有据可查的病例总结于表1[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]。
患者平均年龄为 51 岁。仅有 1 例以头皮转移为宫颈癌首发表现 [12]。头皮转移似乎与疾病分期无关。从初次诊断到发生头皮转移的间隔时间为 2 周至 8 年。主要形态为结节和斑块，伴或不伴脱发。病变部位和数量多样且不均匀。大多数病例可同时出现其他部位的转移。鳞状细胞癌是最常见的组织病理学类型，部分原因是它在宫颈癌中占主导地位，并且一般而言，转移性病变的组织学与原发性病变有很强的相关性 [28]。
皮肤转移性结节经常被误诊为表皮样囊肿，较少被误诊为纤维瘤、乳头状瘤、脂肪瘤或神经纤维瘤 [28]。随着免疫疗法在复发性和晚期宫颈癌中的应用越来越广泛，对于因免疫检查点抑制剂而出现皮肤毒性的患者，应更加注意排除皮肤转移 [29]。
皮肤转移的治疗尚无明确指南，主要策略仍为姑息治疗而非治愈治疗 [19]。一些病例表明，对于寡转移，手术切除联合放化疗可延长无病生存期 [29]。
原发癌症的皮肤转移通常发生在晚期。尽管有记录显示患者可存活长达 3 年，但大多数情况下，存活时间以周或月计算。早期发现可以延长存活时间并更好地控制癌症。尽管皮肤转移罕见，但所有患者都应在常规就诊时进行全面的皮肤检查，并降低皮肤活检的门槛 [30]。
结论
我们在此报告一例中国大陆文献中首次报道的宫颈癌头皮和躯干多发转移病例。宫颈癌头皮转移极为罕见。当出现头皮转移时，这可能是疾病进展的唯一症状或广泛的转移性病变。到目前为止，尚无关于皮肤转移治疗的明确指南。此类皮肤病变需要进行彻底的放射学和病理学检查，以制定全面的治疗计划。
转移时间是指从初次诊断到出现皮肤转移的时间；生存是指从出现皮肤转移到死亡的时间。

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