以头孢他啶和阿维巴坦为基础的方案治愈因复杂性软组织感染引起的复发性产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染性休克发作：病例报告
抽象的
耐多药肠杆菌科细菌引起的感染难以治疗，并且由于治疗选择减少而危及生命。由产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌引起的全身性感染在欧洲许多地区有所增加，在许多临床环境中变得常见，并且与高死亡率有关。头孢他啶（第三代头孢菌素）与阿维巴坦（一种能够阻断大多数肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶的新型自杀抑制剂β-内酰胺酶抑制剂）的联合配方最近已获批准，对于治疗选择有限或没有治疗选择的患者，效果令人鼓舞。然而，对于这种联合用药对耐多药的产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌菌株引起的软组织感染患者的疗效知之甚少。
一名 53 岁的白人截瘫男子因车祸导致多处脊椎骨折。他接受了外固定器治疗，但这些固定器在插入后不久就被感染，他反复使用多种抗生素治疗，但效果并不理想。他反复出现脓毒症发作，这种脓毒症是由具有多种耐药性的肺炎克雷伯菌引起的，该菌可产生卡巴培南酶。美罗培南、替加环素和粘菌素组合只能暂时改善病情，但尽管移除了受感染的外固定器，脓毒症休克发作仍会复发。在我们当地伦理委员会批准上市前处方后，通过美罗培南和头孢他啶/阿维巴坦组合治疗 16 天，获得了完全的临床缓解。
我们的经验提供了额外的证据，表明头孢他啶/阿维巴坦（可能与阿维巴坦挽救的美罗培南联合使用）可能是一种有效的治疗选择，用于由产碳青霉烯酶的多重耐药肺炎克雷伯菌菌株引起的复杂皮肤和软组织感染。
介绍
如今，由于治疗选择减少，由革兰氏阴性耐多药 (MDR) 肠杆菌引起的全身性感染在世界范围内往往难以治疗且危及生命 [1]。产碳青霉烯酶 (KPC) 的肺炎克雷伯菌 (KPC-Kp) 菌株在意大利大多数地区流行，在许多临床环境中，近乎全耐药的菌株的选择已变得十分常见 [2]。特别是，感染源控制困难或延迟的患者可能会出现反复感染和复发性脓毒症，由于耐药性不断恶化的细菌菌株的逐步选择，这些感染和脓毒症的治疗可能会变得越来越困难。在这种情况下，如果由于细菌耐药性而无法清除残留的感染灶，有效的感染源控制甚至对免疫功能正常的患者来说也可能毫无意义 [3]。在这种情况下，在脓毒症复发的情况下，新的治疗选择对于患者的抢救至关重要。最近，美国食品药品管理局/欧洲药品管理局 (FDA/EMA) 发布了由新型碳青霉烯酶抑制剂阿维巴坦和头孢他啶组成的固定剂量组合，这让人们期待至少一些由 KPC-Kp 引起的严重感染可以得到挽救 [4]。然而，在临床试验范围之外使用这种组合的经验目前很少。我们在此介绍一个免疫功能正常的患者病例，该患者患有脊椎创伤性骨折，使用多个留置固定器治疗，但在术后早期感染了 KPC-Kp 菌株。在有效控制感染源后，作为最后一次机会，他可以通过富有同情心地使用阿维巴坦/头孢他啶组合方案来挽救生命。
病例介绍
我们的患者是一名 53 岁的白人男性，除此以外身体健康，自从最近遭遇车祸导致多处脊椎骨折和 D7 损伤后一直处于截瘫状态。他因低度间歇性发热、严重背痛和高（7.5 ng/mL）促降钙素 (PCT) 水平被送往传染病科，尽管没有任何其他败血症或感染性休克的迹象。然而，多次血培养 (BC) 均呈阳性，呈单一感染性 KPC-Kp 菌株阳性（表 1）。菌株分子分型为 KPC II 阳性，治疗选择有限（表 2）。根据当地针对 KPC-Kp 的治疗方案，他接受了美罗培南、替加环素和粘菌素治疗（表 2）。当时，他拒绝任何手术治疗，因为他之前三次在插入固定器后出现败血症，曾在另一家意大利中心接受治疗。在这种情况下，由于近期椎体稳定，他接受了单次手术移除和更换感染固定器，随后出现感染早期复发的迹象。在我们病房治疗 18 天后，感染明显消退，BC 对照呈阴性，C 反应蛋白 (CRP) 和 PCT 水平正常。他出院回家，开始康复治疗，并要求每周监测两次感染复发情况。2 周后，PCT 水平正常，CRP 升至 79 mg/L。他主诉背痛加剧。10 天后，因脓毒症复发，他再次紧急入院。他的 BC 再次呈 KPC-Kp 阳性（表 1）。根据现有的阻力曲线，以相同组合重新开始治疗（表 2）。治疗再次有效，第 12 天他被转至神经外科病房移除固定器（图 1）。医生向他解释说，对照神经影像学研究允许进行两步程序，目的是在可能重新插入固定器之前彻底治愈感染。手术后，他接受了 21 天的相同抗生素治疗以控制残留源（表 2）。由于神经外科医生认为没有必要重新插入固定器，他再次出院回家。35 天后，他因复发性脓毒症再次入院。BCs 显示他的 KPC-Kp 分离株的耐药表型进展（表 1）。抢救治疗使用了所有可用的、可能有用的抗生素，包括庆大霉素和粘菌素（表 2）。治疗 14 天后获得临床缓解，但停止治疗 6 天后脓毒症休克复发。他出现高热复发（42°C）、低血压、严重白细胞增多（白细胞 (WBC) 38,000）、血小板计数下降（最低 46,000/mm3），随后迅速出现肾衰竭（肌酐最低为 4.4 mg/dL）和肝衰竭（丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 最低为 456 U/L）。
图 1
神经外科干预最终移除留置固定器后，脊椎磁共振成像检测出脊椎和椎旁感染灶
在他最后一次住院期间，我们的患者其他微生物培养检测呈阳性：来自表皮导管和 BC 的易感白色念珠菌；来自尿培养的易感铜绿假单胞菌，以及来自 BC 的易感人型葡萄球菌。所有病毒检测均为阴性：全血样本中的巨细胞病毒 (CMV) DNA；全血样本中的 Epstein–Barr 病毒 (EBV) DNA；血清乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 和丙型肝炎病毒 (HCV) 抗体，这是国家和地方指南建议的在外科手术前不进行检测的结果。在他的临床病程中，如果没有临床或放射学怀疑肺部受累，则未检测呼吸道病原体。用化学发光免疫分析法检测 HCV 抗体和 HBsAg；用 Vitek®（bioMérieux）检测抗生素敏感性。使用 Xpert® Carba-R（Cepheid；美国桑尼维尔）快速检测对卡巴培南类药物的耐药性。使用 ELITe MGB® 试剂盒进行实时聚合酶链反应 (PCR) 试剂盒（意大利都灵）对 EBV 和 CMV 进行分子检测。上肢出现思维改变和克隆性不自主运动，是患者的主要症状。动脉血乳酸升高至 4 mmol。患者接受了脓毒症休克支持治疗，包括液体复苏、去甲肾上腺素和白蛋白支持。根据现有的微生物学数据（表 1 和表 2），制定了最佳抗生素抢救方案，与 20 天前相同。同时，当地伦理委员会请求并授权在紧急情况下使用阿维巴坦/头孢他啶作为同情用药。第 5 天开始新的治疗方案，包括阿维巴坦/头孢他啶、美罗培南、庆大霉素和替加环素。这种治疗可以快速稳定地控制脓毒症

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