服用抗癫痫药物的女性中依托孕烯植入剂的疗效降低：病例报告
抽象的
许多抗癫痫药物会降低复方激素避孕药的疗效，因为它们会诱导细胞色素 P450 肝脏代谢。目前对依托孕烯植入物和肝酶诱导药物同时使用的药代动力学和结果了解甚少。
一名 22 岁的西班牙裔女性患有长期癫痫病，服用卡马西平治疗 9 年，在使用依托孕烯植入物 25 个月后怀孕。
肝酶诱导药物可能会降低避孕植入物的功效。对于患有合并症且需要使用肝酶诱导药物的患者，避孕咨询应包括此信息。
介绍
激素类避孕药和抗癫痫药 (AED) 在肝脏细胞色素 P450 (CYP450) 酶途径水平上相互作用。雌激素和孕激素由 CYP450 3A4 代谢 [1–3]。许多 AED，如苯妥英、苯巴比妥、奥卡西平、托吡酯和卡马西平都是肝脏中 CYP450 3A4 同工酶的诱导剂 [1]。肝酶诱导药物会加速雌激素和孕激素的代谢，从而降低其作用强度和持续时间 [1,2]。这种现象在使用复方口服避孕药 (COC) 的患者中得到了最深入的研究 [2]。卡马西平与 COC 联合使用会导致避孕类固醇水平下降、突破性出血增加并导致排卵 [3]。在最近对避孕方法和抗癫痫药 (AED) 的审查中，34 项研究中有 28 项对 COC 进行了评估，只有 4 项研究了左炔诺孕酮 (LNG) 避孕植入物，该植入物在美国已不再可用 [2]。
人们对广泛使用的依托孕烯 (ETG) 植入物（IMPLANON®，默克公司，德国达姆施塔特）了解甚少。在健康女性中，ETG 植入物的有效率为 99.95% [4]。制造商的试验报告称，在 20,648 个周期中，有 6 次怀孕，每次受孕都发生在植入物移除前不久或移除后 2 周内 [5]。服用诱导肝酶药物的女性被排除在研究之外。植入物包装说明书指出，对于需要长期使用诱导性 AED 的女性，不建议使用 ETG 植入物 [5]。
目前尚无关于当代 ETG 植入物中 AED 药代动力学的已发表研究。在唯一一项专门评估 LNG 植入物（Norplant）药代动力学的研究中，将单独使用苯妥英或与其他抗惊厥药联合治疗的癫痫女性（n=6）与健康对照组（n=10）进行了比较，发现在 3 至 12 个月时，使用 AED 治疗的组的血浆 LNG 水平明显较低 [6]。两名患有癫痫的女性（22%）在研究期间怀孕了 [2,6]。目前只有三篇病例系列/报告记录了目前使用 AED 的女性中 ETG 植入物失败的情况 [7–9]。两个病例系列评估了多种失败原因：1) Bensouda-Grimaldiet 等人 [7] 记录了法国使用 AED 的女性中 39 例失败中的 2 例 [7]； 2) Harrison-Woolrych 和 Hill [8] 报告称，在 200 多例意外妊娠中，有 8 例与 ETG 植入和 AED 使用有关 [8]。之前只有一份病例报告专门记录了一名使用 AED 的 ETG 植入者怀孕；这发生在植入 18 个月后 [9]。由于认识到 AED 和植入物之间可能存在相互作用，该患者在终止妊娠后植入了宫内节育器 (IUD) [9]。
我们介绍一个案例，一位有慢性 AED 病史的患者在使用 ETG 植入物 25 个月后怀孕。她维持了妊娠，并顺利足月分娩。产后，她在另一家机构接受了另一次 ETG 植入。
病例介绍
一名 22 岁的西班牙裔女性，孕 2 次，产 0101，有长期癫痫病史，每天服用四次 200 毫克卡马西平治疗 9 年，在发现自己怀孕后前往医院取出 ETG 植入物。由于月经推迟和晨吐，她怀疑自己怀孕了。她在 25 个月前取出 LNG 宫内节育系统 (Mirena®，拜耳医药保健，美国新泽西州韦恩) 时植入了植入物。之前 30 个月她一直使用 LNG-IUS，是在产后 6 周的一次访视中放置的，由于她的伴侣在性交过程中因接触设备线而感到不适，她停止使用。她怀孕前的体重指数为 29.2。经阴道超声证实宫内妊娠。在那次访视中取出了 ETG 植入物。
整个怀孕期间，她都接受母胎医学和神经学的随访。怀孕期间，她的癫痫发作次数增加，卡马西平的剂量增加到每天三次，每次 400 毫克。除此之外，她的怀孕过程没有出现任何并发症。
她在怀孕 39 周时顺产生下了一个健康的男孩，体重 3.63 公斤（8 磅）。产后 6 周，她在另一家机构就诊时，植入了第二个 ETG 植入物。没有证据表明，由于她同时使用 AED，植入物的功效可能会降低。尽管之前失败了，她还是接受了另一个植入物。她没有回到我们的系统或植入第二个植入物的机构。
讨论
服用诱导肝脏代谢药物的患者对开具激素避孕药的医护人员来说是一个挑战。可靠的避孕措施对这些女性至关重要，因为许多抗癫痫药物具有致畸性 [1,3,10]。研究表明，服用抗癫痫药物的女性的 COC 有效性显著降低 [2]，有人建议将 COC 剂量增加到 50μg 以克服抗癫痫药物的诱导作用 [1,3,8]。人们对 ETG 植入物与肝酶诱导抗癫痫药物的药代动力学了解甚少，医护人员必须注意潜在的相互作用。某些抗癫痫药物不是肝脏代谢的诱导剂，与激素避孕药联合使用是安全有效的。这些药物包括丙戊酸、氨己烯酸、拉莫三嗪、加巴喷丁、噻加宾、左乙拉西坦、佐尼沙明、乙琥胺和苯二氮卓类 [1,2,10]。如果可能的话，应该为希望获得全方位激素避孕选择的癫痫女性使用这些药物。
医护人员应了解并利用世卫组织的避孕药使用医学合格标准 (MEC)。对于使用肝酶诱导抗癫痫药的女性，MEC 给出的评级为 2 类（“优势通常大于理论或已证实的风险” [4]），并包含一条澄清性评论：“尽管某些抗惊厥药与 POP 和 ETG 植入剂

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