使用 CytoSorb® 血液灌注联合持续性肾脏替代疗法成功治疗登革热横纹肌溶解症：病例报告
抽象的
登革热是一种蚊媒病毒感染，临床表现范围广泛。扩展型登革热综合征包括不属于登革热、登革出血热或登革休克综合征类别的异常表现。横纹肌溶解症导致登革热急性肾衰竭就是这样一种异常表现，其病理生理学尚不完全清楚。
我们描述了一名患有登革热的 21 岁斯里兰卡男子，他出现了严重的横纹肌溶解症和急性肾损伤，肌酐磷酸激酶水平极高（> 200 万 U/L）。该患者的治疗具有挑战性，因为尽管进行了补液、间歇性血液透析以及后来的持续性静脉-静脉血液透析滤过，他的肌酐磷酸激酶仍持续升高，并伴有持续性无尿。我们探索了进一步的治疗方案，并添加了 CytoSorb® 吸附剂作为持续性静脉-静脉血液透析滤过的辅助手段，随后我们观察到他的肌酐磷酸激酶和肌红蛋白水平在接下来的 12 小时内显着降低，并在接下来的 5 周内完全恢复肾脏功能。
我们报告了一例罕见病例，该病例是继发于登革热感染的严重横纹肌溶解症，导致急性肾损伤。使用血液滤器 Pecopen 140 进行的连续性静脉-静脉血液透析滤过无效，而添加 CytoSorb® 吸附剂作为连续性静脉-静脉血液透析滤过的辅助疗法可能对去除肌红蛋白等高分子量蛋白质有潜在益处。
背景
登革热是一种经蚊媒病毒传播的传染病，全球发病率在过去十年中上升了50多倍，且发病地域不断扩大，给人们带来了巨大的健康和经济负担，其中大部分（70%）的高危人群位于东南亚和西太平洋地区[1]。
登革热的临床表现范围很广，从轻度发热性疾病到以毛细血管渗漏（伴或不伴出血）和登革休克综合征为特征的重症疾病。然而，登革热可能表现出上述类别之外的某些非典型特征。此类表现在扩展登革热综合征中有所描述，包括一系列多系统疾病表现 [1,2,3]。多份病例报告中描述了横纹肌溶解症，这是一种非典型表现，经常导致急性肾衰竭。
我们介绍了一例扩展型登革热综合征病例，该病伴有横纹肌溶解症和急性肾衰竭，CPK 水平极高，通过使用 CytoSorb® 血液灌注结合持续性肾脏替代疗法 (CRRT) 成功治疗。
病例报告
一名 21 岁、既往健康的斯里兰卡男性，体重 55 公斤，有 2 天的发热和严重肌痛病史。入院时，他发热，生命体征稳定。他的初始全血细胞计数显示血小板计数正常，为 292,000/μL。他的登革热非结构蛋白 1 (NS1) 抗原呈阳性。他被当作患有登革热的症状进行治疗，并给予充分的口服补液。住院第 2 天，他抱怨尿量减少和尿液颜色变深。检查时，他发热、心动过速，血压正常，有严重的肌肉压痛。没有临床或超声检查证据表明有液体外渗来提示登革出血热。在接下来的几个小时里，他继续无尿，肌酐水平升高（1.5 mg/dL），肌酸磷酸激酶 (CPK) 水平为 314,221 U/L（正常范围 25-174 U/L）。诊断为横纹肌溶解症 (RM) 和急性肾损伤 (AKI)。他的血清乳酸脱氢酶 (LDH) 也升高到 23,507 U/L，天冬氨酸转氨酶 (AST) 升高到 4700 U/L，磷酸盐升高到 7.4 mg/dL，离子钙降低到 0.99 mmol/L，符合横纹肌溶解症的诊断。但血清钾保持正常。他接受静脉注射 0.9% 生理盐水 2 ml/kg/小时进行补液。尽管补充了足够的水分，他仍然无尿，肌酐升高至 2.4 mg/dL。
由于持续的 AKI 和横纹肌溶解症，他被转移到重症监护室。开始接受持续性静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF，Pecopen 140 过滤器)，血流速为 150-200 mL/min，剂量为 25-30 mL/kg/小时（50% 过滤，50% 透析），液体去除率为 80-100 cc/小时。他在没有任何升压药支持的情况下保持血流动力学稳定。然而，尽管如此，患者仍然无尿，在接下来的 48 小时内，他的 CPK 水平稳步上升至超过 200 万 U/L，肌红蛋白水平为 276 nmol/L（正常范围 < 80 nmol/L）。探索了进一步的治疗方案，并添加 CytoSorb® 吸附剂作为 CVVHDF 的辅助疗法。在开始使用 CytoSorb® 12 小时后，CPK 降至 807,700 U/L，24 小时时他的 CPK 值降至 240,497 U/L。开始使用 CytoSorb® 后 24 小时，肌红蛋白水平从 276 nmol/L 降至 139.2 nmol/L（图 1）。CytoSorb® 持续 36 小时，并在接下来的 72 小时内继续进行持续性肾脏替代治疗 (CRRT)。他的 CPK 和肌红蛋白水平继续下降，分别降至 16,598 U/L 和 98 nmol/L。然而，他的肾脏恢复滞后，在接下来的 2 周内仍然少尿，需要进一步进行间歇性血液透析。下表1总结了患者住院期间的检查结果。
图 1
生物化学趋势。重症监护室住院期间天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、肌红蛋白和肌酸磷酸激酶的进展。在开始使用 CytoSorb® 吸收剂作为辅助治疗后，肌酸磷酸激酶、天冬​​氨酸转氨酶和肌红蛋白迅速减少。箭头表示 CytoSorb® 吸收剂作为辅助治疗的开始时间
住院第 13 天进行了肾活检。结果显示急性肾小管损伤，伴有肌红蛋白、红细胞和颗粒管型，与横纹肌溶解症引起的 AKI 相符。
肌电图 (EMG) 结果与肌炎消退相符。第 20 天进行了肌肉活检，结果显示中度肌内膜炎症，淋巴细胞和浆细胞以及个别纤维萎缩和脂肪浸润。还观察到局部肌细胞坏死和再生，血管周围淋巴细胞轻度浸润。这些发现与多发性肌炎相符。可提取核抗原抗体组为阴性。
他没有代谢性肌病家族史，也没有描述过以前出现过运动后肌肉疼痛或无力的情况。他的症状为急性发作，否认有任何长期近端肌肉无力。他的临床和生化 [游离甲状腺素 (fT4) 1.1 ng/dL，促甲状腺激素 (TSH) 3.012 mIU/L] 甲状腺功能正常。他没有服用任何已知会导致横纹肌溶解症的药物。我们还对他进行了已知会导致肌炎的其他感染筛查。他的钩端螺旋体病抗体、人类免疫缺陷病毒 (HIV) 筛查、巨细胞病毒 (CMV)、爱泼斯坦-巴尔病毒 (EBV)、单纯疱疹病毒 (HSV) 和冠状病毒病 (COVID) 聚合酶链反应 (PCR) 均为阴性。发病初期 NS1 抗原呈阳性，发病第五天后登革热免疫球蛋白 M (IgM) 抗体呈阳性，从而确认他感染了登革热。
出院时患者无症状，尿量充足，CPK 为 434 U/L，肌酐为 3.0 mg/dL。2 周后复查，肌酐和 CPK 水平已恢复正常，患者完全康复。
讨论
横纹肌溶解症是由于骨骼肌细胞受损而发生的，骨骼肌细胞会将有毒的细胞内物质释放到体循环中。这会导致血浆 CPK 升高和肌红蛋白尿，并有发生 AKI 的风险。横纹肌溶解症引起的 AKI 的病理生理学很复杂。肌红蛋白是一种可以与氧结合的蛋白质，可在肾小球中自由过滤。过​​滤后的肌红蛋白会沉淀在肾单位的小管中，并可导致急性肾小管损伤和 AKI。此外，导致直接肾小管损伤、低血容量和肾血管收缩的氧化损伤会导致肾损伤 [4,5]。血液中的肌红蛋白和 CPK 水平是肌肉损伤最敏感的标志物，据说 CPK 值超过 5000 U/L 与 AKI 的发展有关 [6]。
柯萨奇病毒、甲型和乙型流感病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒和 HIV 是已知可引起横纹肌溶解症的病毒 [7]。登革热横纹肌溶解症鲜有报道，导致登革热横纹肌溶解症的确切病理生理机制仍需充分了解 [8]。有假设认为，登革热感染过程中产生的肿瘤坏死因子 α (TNFα) 和干扰素 α (IFNα) 等肌毒性细胞因子与肌炎有关 [9]。在已发表的病例报告中，CPK 值在 5000 至 325,000 U/L 之间。尽管 CPK 值很高，但一些患者并未发生 AKI，一些患者因多器官衰竭死亡。
横纹肌溶解症的治疗旨在增强肌红蛋白的清除率和控制 AKI

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元