成人轻微头颈部创伤后延迟性创伤后脊髓梗塞：病例报告
抽象的
迟发性创伤后脊髓梗塞是儿童中常见的一种严重并发症。文献中曾报道过成人在心血管介入、脊柱侧弯矫正或严重低血压后出现脊髓缺血。然而，尚未报道过轻微头部创伤后出现迟发性脊髓梗塞。
我们报告的病例是一名 45 岁的西班牙裔男性，头部受到轻微创伤。他因手部感觉异常和颈部疼痛入院。放射学检查显示颈椎管狭窄和慢性脊髓型颈椎病。入院 12 小时后，我们的患者失去反应，尽管进行了全力抢救，但最终死亡。尸检显示脊髓坏死涉及整个颈髓和上胸部。
本病例表明，慢性颈椎管狭窄患者的脊髓血流动力学极其脆弱，任何进一步的干扰，例如与轻微头部损伤相关的颈部过度屈曲，都可能带来灾难性的后果。此外，本病例中脊髓梗塞的延迟发作表明，即使在创伤后急性期，精心维持血压也至关重要，即使对于创伤后症状轻微的患者也是如此。
介绍
正常和病理条件下脊髓血流 (SCBF) 的调节机制在很大程度上仍不为人所知。许多实验研究探讨了受伤脊髓的血液循环问题 [1]，但临床上记录的脊髓循环功能障碍病例对于进一步理解这一神秘现象至关重要。
迟发性创伤后脊髓梗塞是一种严重的并发症，儿童在受伤后（无脊椎骨折 [2]）甚至在剧烈运动后 [3] 都会发生这种并发症。据报道，成人在主动脉手术、脊柱侧弯矫正和严重动脉低血压后 [4–6] 会发生脊髓缺血，但尚未见轻微头部创伤后发生迟发性脊髓梗塞的报道。
我们报告了一名因轻微头部创伤而住院观察的患者的病例。除了上肢和下肢的一些主观症状外，神经系统检查结果并无异常。入院 12 小时后，我们的患者发生了致命的颈椎和上胸椎脊髓梗塞。本病例报告的目的是指出患有慢性椎管狭窄的成人上胸椎和颈椎脊髓的血液供应脆弱，其中最小的血流动力学扰动都可能导致灾难性的后果。
病例介绍
一名 45 岁的西班牙裔男性因受到牵引重物撞击导致头部屈曲而被送往我们医院。入院时，他抱怨下肢麻木，背部和腹部周围疼痛。检查发现，他的颈椎、胸椎或腰椎无压痛点。除双侧手指屈曲无力（运动 3 级）外，上下肢肌力正常。全程可见反射减弱。他的直肠张力正常。上、下肢有斑块状感觉过敏，下肢有斑块状针刺样感觉减退。只有左脚趾本体感觉减弱。
颈椎CT扫描显示多节段退行性病变，以C3-4节段最为严重，但无骨折。颈椎磁共振成像显示C3-4节段明显椎管狭窄，髓内T2加权信号增强，该节段脊髓萎缩。椎旁软组织在正常范围内（图1）。X线片提示慢性脊髓型颈椎病。
图 1
颈椎磁共振成像 (MRI) 显示 C3-4 节段颈椎管狭窄。(A) T1 加权 MRI 图像（无造影）。(B) T2 加权 MRI 图像。T2 加权矢状图显示髓内高信号，无脊髓肿胀迹象。图像符合慢性颈椎病。
由于我们的患者的临床状态并不令人担忧，我们将其安排到一张中间病床，每 2 小时监测一次神经系统和生命体征。在 2 小时生命体征监测中，他的收缩压和舒张压在整个住院期间分别高于 120mmHg 和 70mmHg，心率在正常范围内，为 70 至 85 次/分钟。通过鼻导管输入 2 升血氧饱和度高于 90%。在住院期间，我们的患者抱怨间歇性主观症状，例如感觉异常、全身疼痛和对死亡的恐惧，但常规 2 小时检查结果未显示运动检查结果有任何恶化。入院后约 8 小时，由于排尿困难增加，我们插入了导尿管。放置导尿管两小时后，他的情况仍然稳定。在接下来的 2 小时检查中（导管置入后 4 小时），发现他躺在床上没有反应。立即开始复苏，但没有成功。
尸检显示脊髓坏死的宏观征象从整个颈段脊髓延伸至中胸段（图2）。显微镜检查显示，在与缺血性坏死相符的胶质组织崩解背景下，弥漫散布着大量嗜酸性变性神经元。
图 2
颈椎和胸椎椎管内脊髓前部大体视图。右侧，正常的脊髓位于中胸椎区域。左侧，脊髓的颅骨部分位于中胸椎到上颈椎区域。图片左侧脊髓正常结构的丧失和完全崩解表明上胸椎和整个颈椎脊髓坏死。
讨论
成人迟发性创伤后自发性颈脊髓梗塞是一种毁灭性疾病，据我们所知，目前尚无相关病例报道。儿童轻微创伤后脊髓缺血病例已有充分记录 [7,8]。Nance 和 Golomb [2] 回顾了一系列无椎体骨折的脊髓梗塞儿童病例，并得出结论，低血压和纤维软骨栓塞是轻微创伤或大量体育锻炼后脊髓梗塞的主要病因。脊髓缺血被认为是无放射学异常的脊髓损伤的潜在机制 [9,10]。
我们病例中延迟性脊髓梗塞的确切机制尚不清楚，但我们推测病前退行性椎管狭窄在这方面发挥了重要作用。C3-4 级慢性颈椎病的中颈区域似乎代表了血流动力学脆弱的区域。猫实验证据表明，即使在轻微脊髓创伤导致短暂性充血后，血管自动调节也会紊乱 [11]。大鼠实验研究表明，轻微脊髓损伤后，SCBF 会短暂减少 [12]，同时平均动脉血压 (MABP) 也会短暂下降 [13]。
根据这些实验研究的结果，可以想象，我们患者的延迟性脊髓梗塞是多种病理生理过程的最终结果。首先，我们的患者在被拖缆重物击中后头部受到轻微损伤。头部受到的打击导致颈椎过度屈曲，导致狭窄的颈椎管内出现脊髓损伤，因此入院时上肢和下肢出现轻微的感觉症状。其次，这种轻微的颈脊髓疾病（即使临床症状轻微）由于血管自调节紊乱而导致创伤后充血，从而导致进一步的病理生理后果。我们假设，局部 SCBF 减少和夜间 MABP 暂时降低最终引发了颈脊髓梗塞。
血管区域受累是脊髓梗死病理生理学中的另一个重要主题。对梗死人类脊髓的病理研究表明，梗死最常发生在代谢最活跃的腰骶部和颈部节段 [14]。这一发现与以中胸段为中心的“分水岭区”缺血脆弱性的历史概念相悖，但在脊髓血液供应的血管区概念的背景下是合理的。根据血管区概念，脊髓的动脉供应呈节段性而非纵向分布 [15]。因此，在动脉低血压期间，最脆弱的脊髓节段是代谢最活跃的节段。我们的患者梗死至颈部肿胀这一事实与上述发现非常一致。关于软脑膜与脑沟动脉受累，Ishizawa 等人。 [16] 在一项关于脊髓梗塞血流动力学的组织病理学研究中，发现梗塞涉及由中央动脉供血的灰质，而由软脑膜动脉供血的脊髓周围组织保持完整。在我们的患者中，病理学发现因先前存在的脊髓型颈椎病而改变，无法区分软脑膜和脊髓沟血管区域。
结论
在本病例报告中，我们描述了一名成人的灾难性后果，该患者在轻微头部创伤后入院，临床表现为慢性椎管狭窄。入院后约 12 小时，他发生了颈脊髓梗塞。回想起来，住院期间并没有任何令人担忧的症状或体征促使我们怀疑这种迫在眉睫的危险。本病例报告强调了脊髓血流动力学的

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