伯氏柯克斯体可能是自身免疫性肝病的病因：一例病例报告
抽象的
Q 热是一种人畜共患感染，可导致严重肝炎。Q 热肝炎尚未与自身免疫性肝炎和/或原发性胆汁性肝硬化有关。
我们描述了一名 39 岁的斯里兰卡男子，他患有慢性 Q 热性肝炎，并产生了与自身免疫性肝炎/原发性胆汁性肝硬化重叠综合征相符的自身抗体。除抗生素治疗外，熊去氧胆酸显著改善了肝酶水平，这表明自身免疫（可能由潜在感染引发）与肝损伤的发病机制有关。
我们认为伯纳特氏柯克斯体可能引发自身免疫性肝病。对抗生素反应不佳的 Q 热性肝炎患者应接受自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化或重叠综合征的血清学证据检查，因为这些患者可能受益于熊去氧胆酸的辅助治疗。相反，对于自身免疫性肝病患者，伯纳特氏柯克斯体血清学检查可能是必要的，以排除潜在的柯克斯体感染。
介绍
Q 热是一种人畜共患感染，可导致严重肝炎。Q 热肝炎尚未与自身免疫性肝炎和/或原发性胆汁性肝硬化有关。
病例介绍
我们报告了一例慢性 Q 热性肝炎患者，其自身抗体提示自身免疫性肝炎/原发性胆汁性肝硬化 (AIH/PBC) 重叠综合征。2005 年 3 月，一名 39 岁的斯里兰卡籍男子因发烧、干咳、恶心、呕吐和头痛来到瑞士洛桑大学医院急诊室。患者过去 17 年来一直居住在瑞士城市地区，从未与动物接触过，在症状出现前 14 天，他刚从斯里兰卡农村地区返回，在那里住了一个月。体检时，他发热 39°C，生命体征稳定，没有明显的感染部位。实验室分析显示白细胞、血红蛋白和血小板水平正常，但肌酐（117 μmol/L）、C 反应蛋白（75 mg/L）、丙氨酸氨基转移酶 (ALAT, 120 U/L)、γ-谷氨酰转移酶 (γ-GT, 240 U/L) 和胆红素 (27 μmol/L) 升高。疟疾检测呈阴性。腰椎穿刺、胸部 X 光和腹部超声检查结果无异常。对疑似钩端螺旋体病患者给予 10 天强力霉素治疗，临床体征和症状迅速消退，但肝酶持续升高。血培养仍为无菌，钩端螺旋体病、立克次体病、艾滋病毒和甲型、乙型和丙型肝炎血清学检测呈阴性。未进行 Q 热血清学检测。
一个月后，患者的症状复发。血清学检测符合 Q 热从急性病转变为慢性病的症状，存在 I 期抗体和高滴度 II 期抗体（I 期：免疫球蛋白 (Ig)G，1600；IgA，80；IgM，320；II 期：IgG，25,600；IgA，640；IgM，640）。由于持续的肝细胞溶解和胆汁淤积（ALAT 157U/L，γ-GT 546U/L），进行了肝活检，结果显示混合性炎性浸润与小的非坏死性上皮样细胞肉芽肿有关，没有巨细胞形成、脂质空泡或纤维蛋白样环。诊断为 Q 热肝炎，并于 2005 年 7 月将患者转诊至我们的传染病科。
此时患者已无发热，不再有咳嗽、呕吐、头痛等症状，但有持续乏力、间歇性右上腹痛等症状。血液学指标、血清肌酐、C反应蛋白、胆红素均正常。超声心动图检查显示收缩功能正常，无瓣膜返流、赘生物。开始给予强力霉素200mg/d、羟氯喹600mg/d治疗，治疗6个月内患者症状、肝酶值（ALAT 60 U/L、γ-GT 179 U/L）及抗伯氏柯克斯体抗体滴度（I期：IgG，800；IgA，0；IgM，0；II期：IgG，1600；IgA，0；IgM，0）均有改善（图1）。
2006 年 5 月，患者肝酶水平急剧升高，原因为强力霉素或羟氯喹诱发的中毒性肝炎（ALAT 653 U/L，γ-GT 467 U/L）。第二次肝活检显示混合性炎性浸润，伴有非融合性肝细胞坏死，无肉芽肿，支持药物毒性假设。中断强力霉素和羟氯喹治疗后，肝细胞溶解和胆汁淤积迅速改善（ALAT 63 U/L，γ-GT 252 U/L）。由于担心药物引起的反复肝损伤，治疗暂时停止。
图 1
肝酶水平和 Q 热血清学随时间的变化及其与治疗的相关性。y 轴上的数字是正常值的 x 倍（丙氨酸氨基转移酶为 40 U/L；γ-谷氨酰转移酶为 70 U/L）。IgG G 期 I/II：针对 C. burnetii 期和 II 抗原的 IgG G 抗体。
在接下来的几个月里，患者的肝酶保持稳定，因此我们在 2006 年 11 月重新开始使用左氧氟沙星 1g/天进行抗生素治疗。鉴于 ALAT 和 γ-GT 水平的差异逐渐增大（ALAT 85 U/L，γ-GT 451 U/L），考虑存在其他肝脏疾病的可能性。腹部超声检查显示肝肿大不明显，但胆道未见扩张。首次自身免疫性肝病筛查显示平滑肌抗体 (SMA)+++、抗核抗体 (ANA) 滴度为 1:320、抗线粒体抗体 (AMA)++、抗 M2 抗体滴度为 1:1140，总血清 IgM 水平为 8.5 g/L (0.3-2.4 g/L)，符合自身免疫性肝炎/原发性胆汁性肝硬化 (AIH/PBC) 重叠综合征，这是一种罕见疾病，患者同时具有两种疾病的特征。存在肝细胞溶解和/或胆汁淤积。组织学发现可能不具有特异性，也可能是 AIH 或 PBC 的典型表现。血清学检查显示 AIH 标志物 (ANA、SMA) 和 PBC 标志物 (AMA、抗 M2 抗体、总 IgM 水平升高) [1,2]。治疗包括单独使用熊去氧胆酸或联合皮质类固醇 [3]。在我们的患者中，开始使用熊去氧胆酸进行治疗试验。虽然使用左氧氟沙星 1 个月后肝功能检查没有改善（ALAT 80 U/L，γ-GT 596 U/L），但在使用熊去氧胆酸 1 个月后观察到 ALAT 和 γ-GT 水平急剧下降（ALAT 27 U/L，γ-GT 147 U/L）。到 2007 年 7 月，在继续使用左氧氟沙星和熊去氧胆酸治疗后，患者的疲劳和间歇性腹痛减轻。他的肝酶正常（ALAT 18 U/L，γ-GT 67 U/L），抗 C. burnetii 抗体滴度降低（I 期：IgG，400；IgA，0；IgM，0；II 期：IgG，800；IgA，0；IgM，0）。左氧氟沙星治疗将持续至I期IgG滴度低于400，最短治疗时间为18个月。
讨论
我们报告称，患者同时患有慢性 Q 热肝炎和自身免疫性肝病。C. burnetii 血清学检测具有高度特异性，我们尚未发现任何在自身免疫性疾病背景下出现假阳性 Q 热血清学检测的报告。此外，肝酶和 C. burnetii 血清学在抗生素治疗后明显改善，毫无疑问，我们的患者确实患有 Q 热肝炎。
自身抗体在急性和慢性 Q 热中都很常见 [4,5]。类风湿因子、ANA、AMA、SMA、抗磷脂抗体和阳性 Coombs 试验均有报道。尚不清楚这些自身抗体是没有临床意义的附带现象，还是 Q 热发病机制中的重要因素。Levy 等人 [6] 描述了几名急性

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