拔除放错位置的饲管后发生致命压力性气胸：一例病例报告
抽象的
许多患者入院时插入鼻胃管，但放错位置的情况并不少见。据我们所知，在本病例报告中，我们介绍了第一例因拔除鼻胃管后压力性气胸而死亡的病例。
一名 84 岁的白人女性患有吞咽困难和吸入风险，常规插入鼻胃管；然而，插入后不久，她出现了呼吸窘迫。胸部 X 光检查显示，管子被误置入了我们患者的右肺。管子被拔出，但我们的患者在拔出后不到一小时就死了。尸检报告指出，死因是张力性气胸，这是在拔出错位的饲管后发生的。
插入鼻胃管的适应症有很多，而且该操作被认为是无害的；但是，如果管子放错了地方，则有充分的理由谨慎取出，因为这可能会暴露胸膜穿刺引起气胸，并且如本病例报告所示，导致最终致命的张力性气胸。
背景
英国每年要插入超过 271,000 根鼻胃管 [1]。对于无法自行进食或需要急性胃减压的患者来说，这是现代医疗保健中必不可少的救命手术。
尽管被认为是一种低风险手术，但插入鼻胃管的误置和死亡率却高得惊人。尽管食物进入肺部是最常见的死亡和重症原因，但在文献中很容易找到气胸和食管穿孔的例子 [1,2]。美国一家大型三级转诊大学医院的一项回顾性研究 [3] 显示，多达 3.2 % 的鼻胃管在 X 线照相上被误置入下呼吸道。总共有 1.2 % 的手术导致气胸，0.5 % 的手术随后出现致命并发症。研究发现，无论年龄、性别或住院位置（病房或重症监护病房）如何，手术固有的风险都是相同的。
本报告旨在说明移除放错位置的饲管可能给患者带来的潜在严重风险。之前已有关于移除饲管后气胸甚至张力性气胸的记录 [4–6]，但据我们所知，这是第一例在移除饲管后发生致命张力性气胸的记录。
病例介绍
一名 84 岁的白人女性患有慢性阻塞性肺病、高血压和溃疡性结肠炎，疑似房颤入院。住院期间，她发生了脑血管意外，导致左侧神经功能障碍和吞咽困难。由于存在吸入风险，她常规插入了鼻胃管。尽管经验丰富的护士为患者进行了简单的置入手术，但几小时后，患者出现了呼吸窘迫。
体格检查（包括正常的肺部听诊检查）无法对呼吸窘迫提供明显的解释。
胸部X光检查（图1）显示，导管被误置入她的右肺，下降到下叶，但没有气胸。导管很容易被取出；然而，我们的病人在一小时内意外死亡。尸检显示，右下肺叶有一个小穿孔，在水下打开时，空气从胸腔中逸出。此外，还发现肺部和纵隔移位到左胸腔。死亡原因被诊断为张力性气胸。
图 1
移除前进行胸部 X 光检查，患者躺下。
张力性气胸可能是由于拔除鼻胃管引起的，因为拔除前胸部X光检查结果正常。
讨论
我们介绍了一位患有多种疾病的八十多岁老人，他死于张力性气胸，这种疾病是在移除错误放置的鼻胃管后不久发生的。
现代医疗保健中鼻胃管的必要性是毋庸置疑的。文献中详细描述了在开始喂食前确保胃管正确放置

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