支架置入矫正颈动脉狭窄改善下咽癌放射治疗后阵发性高血压一例
抽象的
阵发性高血压可能与颈动脉压力感受器因过去接受放射治疗而失效有关。本报告描述了一名患者，其反复发作的阵发性高血压在放置颈动脉支架治疗颈动脉狭窄后得到改善。
一名 79 岁的白人男性，2006 年被诊断患有下咽鳞状细胞癌 (T1、L0、M0)，并于 2006 年接受了 70 Gy 调强放射治疗，并于 2008 年接受了全喉切除术。他自 2010 年以来出现阵发性高血压发作，2019 年发作频率加剧。超声和动脉造影显示左颈内动脉狭窄 80%。进行了左颈动脉血管成形术和支架植入术。支架植入 5 个月后进行的多普勒超声研究未发现左颈动脉任何血流动力学狭窄。患者出现餐后低血压，在接下来的 24 个月内仅经历过 3 次阵发性高血压发作。他能够通过进食温热食物中止阵发性高血压发作。
这是首次报道颈部放射治疗后发作性高血压的患者在狭窄的颈动脉中置入支架后症状消退。导致这种现象的确切机制尚不清楚，但可能是由多种因素造成的。颈动脉支架的逆转和颈动脉压力感受器血流的改善可能在这一现象中发挥作用。
通过支架置入改善颈动脉狭窄患者的阵发性高血压发作可能是治疗阵发性高血压的一种有前途的治疗方法。
介绍
阵发性高血压（PH 或假性嗜铬细胞瘤）的特征是，在没有患嗜铬细胞瘤的患者中，血压 (BP) 突然、暂时升高 [1]。PH 事件可持续 10-20 分钟至数小时，频率不一。在这些发作之间，血压通常在正常范围内或较低，然而，患有潜在高血压的个体的血压可能会升高。
颈部放射治疗或手术可导致压力感受器衰竭，进而引发肺动脉高压 [2]。颈部放射治疗与颈动脉 (CA) 狭窄有关，对头颈癌患者（包括喉切除患者）构成重大威胁。CA 狭窄导致的脑供血减少也可能导致肺动脉高压发作。
本报告描述了一名患者，其在植入 CA 支架治疗 CA 狭窄后反复阵发性高血压发作得到改善。
病例报告
一名 79 岁的白人男性，2006 年被诊断为下咽鳞状细胞癌 (T1、L0、M0)，接受了 70 Gy 调强放射治疗 (IMRT)。两年后 (2008 年) 癌症复发 (T2、L0、M0)，需要进行双侧根治性颈淋巴清扫术和全喉切除术。使用前臂游离皮瓣修复喉部。此后，他没有肿瘤复发的迹象。他使用食管气管发声假体说话。
该患者患有憩室病和偏头痛，并且不吸烟也不喝酒。
他在接受放射治疗 4 年后（2010 年）患上了肺动脉高压。肺动脉高压发作的特点是突然出现高血压。他的血压从基线 135/75 毫米汞柱（脉搏 80 次/分钟）升至 170/100–250/115 毫米汞柱（脉搏 95-115 次/分钟）。大多数发作都是无诱因的，有些发生在费力讲话、超声多普勒研究 [3] 或偏头痛之后。发作每 2-7 天发生一次，除非使用 0.1 毫克可乐定治疗，否则会持续数小时。随后开始使用 β 受体阻滞剂 [阿替洛尔 6.25 毫克/天 (qd)]、α 受体阻滞剂 (多沙唑嗪 0.5 毫克/天)、赖诺普利 (10 毫克/天) 和 12.5 毫克氢氯噻嗪进行维持治疗。2011 年，PH 发作频率降至每年 4-8 次。他还接受了生物反馈疗法和咨询治疗。
患者还出现过直立性低血压发作。倾斜试验结果呈阳性，站立 2-5 分钟内血压下降（收缩压下降 > 20 毫米汞柱，舒张压下降 > 10 毫米汞柱）。
患者在发作期间有时会出现头晕、头痛和偏头痛。排除了导致这些发作的其他原因（例如嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进）。患者没有患任何其他心血管疾病。
患者自 2009 年起每 2 年进行一次 CA 超声检查。2018 年 6 月首次发现 CA 狭窄，多普勒超声检查显示左侧近端 CA 狭窄 50–69%，右侧内 CA 无超过 50% 的狭窄。
由于患者在过去 6 周内 PH 发作频率增加至每 1-2 天一次，因此在神经内科门诊就诊。体格检查和神经系统检查均在正常范围内。患者水分充足，血压为 145/80 毫米汞柱，脉搏为 60 次/分钟，呼吸为 16 次/分钟，SpO297%。超声多普勒研究表明左侧内动脉严重狭窄 > 70%，右侧近端动脉狭窄 50-69%。
脑血管造影显示，根据 NASCET 标准，左内动脉近端狭窄 80%（图 1）。右内动脉近端狭窄程度不到 50%。左内动脉狭窄导致血流受限，因为左半球大部分由右内动脉通过前交通动脉供血。
图 1
支架置入前左颈动脉血管造影显示狭窄程度达 80%
患者每天服用 320 毫克阿司匹林和 75 毫克氯吡格雷，5 天后接受全身麻醉血管成形术和左颈动脉支架置入术。使用远端保护装置放置支架。在部署 8-6×40 毫米锥形 XACT 颈动脉支架之前，使用 4.0×30 毫米球囊对动脉进行预扩张。对照成像显示无残留狭窄。手术后进行的脑锥形束计算机断层扫描 (CT) 血管造影 (Dyna CT) 证实无梗塞或出血。
支架置入后 21 天进行头部和颈部 CT 血管造影，包括最大强度投影 (MIP)，显示近端右侧颈内动脉狭窄 40%（图 2）。支架内左侧颈内动脉的口径难以评估。左侧颈内动脉在离开支架时略微变窄。
图 2
支架置入后左颈动脉造影，无狭窄
支架置入 5 个月后进行的超声多普勒检查显示右颈动脉球内膜轻度增厚和斑块形成，无任何血流动力学狭窄。左侧颈内动脉 (ICA) 支架通畅，无狭窄。椎体血流为双侧顺行。
患者继续口服阿司匹林 320 毫克/天和氯吡格雷 75 毫克/天，持续 6 个月。此后，他仅服用 81 毫克/天。
支架置入后一个月内，患者的血压降至 110/65–117/75 mmHg，此后继续在 115/65 mmHg 至 135/80 mmHg 之间波动。他停止服用氢氯噻嗪，继续服用阿替洛尔（6.25 mg/qd）、多沙唑嗪（0.5 mg/qd）和赖诺普利（10 mg/天）。支架置入后的 24 个月内，患者经历了 3 次 PH 发作，在口服可乐定（0.1 mg）后消退。其中一次发作是在患者偏头痛发作期间，第二次发作是在全身麻醉下接受泌尿外科手术后，第三次发作是在右肩关节注射皮质类固醇后。
患者在支架置入后 18 个月内出现每日餐后低血压，尤其在吃早餐后，血压会降至 92/55–110/75 毫米汞柱，进食温热燕麦片后尤其明显，90–120 分钟内低血压会逐渐缓解。患者在支架置入后 19 个月内曾出现过 3 次 185/110–195/105 毫米汞柱的高血压，但通过吃一碗温热燕麦片，10–15 分钟内即可缓解。
我们计划跟踪患者以评估 PH 的改善是否能够随着时间的推移持续下去。
讨论
这是第一份关于患者颈部放射治疗后发生的 PH 发作在狭窄 CA 中放置支架后消退的报告。使用病例报告关键词作为 MESH 词进行文献检索未发

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