圆锥角膜胶原交联术后角膜融化：病例报告
抽象的
角膜胶原交联术是一种相当新的技术，它使用核黄素和紫外线 A 来稳定圆锥角膜中的胶原纤维。除了可逆的副作用外，角膜胶原交联研究的初步结果表明，这是一种相当安全的技术。在本报告中，我们展示了一例圆锥角膜胶原交联术后角膜融化的病例，该病例与急性炎症反应有关。
一名23岁的白人男性，角膜圆锥角膜1-2期，按照德累斯顿方案接受角膜胶原交联治疗，治疗顺利。第二天患者出现强烈畏光、流泪、眼红，视力只能数手指。裂隙灯活体显微镜检查发现急性炎症反应后出现严重的角膜混浊，伴有非特异性内皮沉积。前房可见轻微炎症。而且，几乎检测不到再上皮化过程。他的角膜状态逐渐恶化，导致角膜后弹力层膨出并最终穿孔。
在本报告中，我们介绍了一例患者，该患者在急性炎症反应后接受了标准角膜胶原交联治疗，导致角膜融化。尽管调整了术后治疗，治疗医生详细说明了所有明显的相关原因，并进行了广泛的实验室检查，但患者仍然出现了角膜后弹力层膨出，导致角膜穿孔。我们的报告表明，有必要进一步研究角膜胶原交联治疗圆锥角膜的安全性。
介绍
圆锥角膜 (KC) 是一种退行性非炎性角膜疾病。它通常是双侧的，在普通人群中的发病率约为每 2000 人中 1 人 [1,2]。在大多数情况下，KC 始于青春期，并以不同的速度发展 [2]。最终，约 20% 的 KC 眼需要穿透性角膜移植术 [3]。角膜胶原交联 (CXL) 是一种相当新的治疗方法，试图通过使用核黄素和紫外线 A (UVA) 辐射来治疗 KC 进展。CXL 的主要目的是稳定 KC 角膜中的胶原纤维基质 [4,5]。除了主要与术后感染相关的可逆性副作用外，CXL 研究的初步结果表明它是一种相当安全的技术 [6,7]。因此，最近的出版物表明，CXL 可能被用作一系列其他角膜疾病（如传染性角膜炎和角膜大疱）的治疗替代方案 [8,9]。在此背景下，我们报告了一例关于使用核黄素和 UVA 治疗 KC 后角膜融化的病例，该病例最终因穿孔而需要进行穿透性角膜移植术。
病例介绍
一名身体健康的 23 岁白人男子被转诊至我们研究所，作为 CXL 的潜在候选人。根据他的转诊文件，该患者的病史很平淡，尽管患有渐进性双侧圆锥角膜，但他没有其他眼科问题。然而，在过去的一年里，他出现了隐形眼镜不耐受。
入院时，其右眼未矫正视力为 0.4 logMar，左眼为 0.5 logMar。其最佳矫正视力 (BCVA) 为右眼 0.1 logMar（-0.25 球面 (SPH)、-2.50 柱面 (CYL) × 20），左眼 0.3 logMar（-0.50 SPH、-3.00 CYL × 155）。使用 Scheimpflug 相机（Pentacam Oculyzer；Oculus Optikgerate GmbH，德国海德堡）测量的中央角膜厚度为右眼 462 μm，左眼 455 μm。左眼最薄角膜点 (TCT) 厚度为 443 μm（图 1），而 Pentacam 测试得出的角膜曲率读数分别为右眼 K1-43.1、K2-46.4 和左眼 K1-43.2、K2-46.6。与患者的转诊文件相比，在过去一年内，患者的 BCVA（之前的 BCVA 0.2 logMar（-0.50 SPH，-2.25 CYL × 155））和 TCT（之前的 TCT 为 449 μm）均有所下降。根据角膜地形图数据，他被诊断为 KC 1 期或 2 期，并计划接受 CXL 治疗。
图 1
术前 Pentacam Oculyzer 拍摄的患者左眼图像。
按照以下步骤对患者的左眼进行标准 CXL 治疗：使用 Alcaine 滴剂进行局部麻醉，然后将浸满 20% 酒精的海绵敷在角膜中央 15 秒。使用曲棍球刀进行去上皮。清创后残余角膜厚度为 407 μm，经超声接触式角膜厚度测量仪（Pacline；Optikon 2000 SpA，意大利罗马）测量。去上皮后，将 0.1% 核黄素和 20% 葡聚糖溶液的混合物滴入角膜 30 分钟（每两分钟两滴），直到基质完全渗透，房水染成黄色。至于 UVA 辐射源，采用 UV-X 系统（Peschke Meditrade GmbH，瑞士 Cham）。直径为 8.0 毫米的中央角膜用波长为 370 nm 的 UVA 光照射 30 分钟，表面辐射率为 3 mW/cm2，相当于表面剂量为 5.4 J/cm2。值得一提的是，在照射期间继续使用核黄素以保持必要的浓度。此外，每六分钟涂抹一次平衡盐溶液以润湿角膜。照射完成后，戴上软性隐形眼镜（Day & Night；CIBA Vision，美国佐治亚州杜鲁斯）直至完全上皮化完成。
患者术后使用了以下药物：（1）硫酸庆大霉素和地塞米松二氢磷酸滴剂（Dexamytrex Ophtiole；德国柏林博士伦公司），每天四次；（2）每小时使用一次 0.15% 透明质酸钠和 2% 泛醇的单剂量组合（HyloPan；希腊哈兰德里 ZwitterPharmaceuticals 公司）。
尽管 CXL 治疗顺利，但在术后第一天，患者出现了强烈的畏光、流泪和非特异性眼部不适。裂隙灯生物显微镜检查显示发红，尤其是在角膜缘区域，严重的角膜混浊伴有非特异性内皮沉淀物和前房中少量炎症细胞（丁达尔效应 +1）（图 2）。上述发现类似于对 CXL 手术和/或可能是对术后药物的急性炎症反应。此外，没有观察到再上皮化的证据，患者的视力仅限于数手指。
图 2
裂隙灯生物显微镜图像显示由于急性炎症反应导致的严重角膜混浊和内皮沉淀。
患者术后用药调整为氧氟沙星滴剂每日四次（Exocin；Allergan，Castlebar Road，Westport，CoMayo，爱尔兰），地塞米松滴剂每两小时一次（Maxidex；Alcon Cusi，SA，西班牙），频繁使用0.5％羧甲基纤维素滴剂（Optive；Allergan，Irvine，加利福尼亚州）和口服阿昔洛韦400毫克每日四次（Zovirax；GlaxoSmithkline，Aranda，西班牙）。术后治疗方案改变后，患者还接受了针对自身免疫和感染性疾病的全面实验室检查，包括类风湿因子、免疫复合物、C反应蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体和红细胞沉降率的标志物，以及用于检测单纯疱疹病毒DNA的聚合酶链反应，结果均为阴性或在正常范围内。此外，对角膜样本和隐形眼镜的重复培养均为阴性。然而，对患者进行了超敏反应评估，包括核黄素（维生素 B2）和 B 族维生素复合物的其他成分以及一系列常见过敏原。根据表 1 中显示的结果，未检测到任何超敏反应的证据。
治疗变化导致患者主观上眼部不适感改善，前房炎症细胞消失。然而，角膜上皮化速度极慢，逐渐变薄，导致角膜后弹力层膨出，并最终在术后第二个月穿孔。患者接受了无并发症的穿透性角膜移植术，术后期间一切顺利。
讨论
角膜 CXL 已逐渐成为一种暂时阻止圆锥角膜进展的方法。文献中发表的初步结果表明，在采取一系列安全预防措施的情况下，该技术具有极好的安全性。这些先决条件是 (1) 角膜上皮去除以促进核黄素的吸收，(2) 使用 0.1% 核黄素至少 30 分钟，(3) 均匀的紫外线照射和 (4) 最小中央角膜厚度为 400 微米 [10]。我们的病例符合上述所有标准。
广泛的文献检索检索到以下 CXL 溶解病例。Gokhale 等人 [11] 最近报道了一例圆锥角膜 CXL 术后急性角膜溶解病例，该病例归因于双氯芬酸对基质角膜细胞的有害影响。尽管文献中没有证实非甾体抗炎药 (NSAID) 与角膜溶解之间存在明显的病因关系，但一些研究人员试图将角膜溶解症与术后 NSAID 治疗联系起来 [12]。作者们都知道 NSAID 对角膜细胞的潜在影响，因此我们没有将 NSAID 作为 CXL 术后的标准治疗。此外，Faschinger 等人 [13] 报道了一例唐氏综合征患者在圆锥角膜 CXL 术后出现双侧溶解的病例；然而，400 μm 的最小基质厚度要求并未达到。
根据我们的角膜厚度测量数据，该患者的中央角膜厚度和最薄角膜厚度均未低于 400 μm。另一方面，Angunawela 等人 [

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