吲哚美辛滴眼液治疗类风湿关节炎所致角膜溃疡的争议：一例病例报道
抽象的
角膜穿孔是类风湿性关节炎 (RA) 患者的罕见症状。治疗与 RA 相关的角膜穿孔非常困难，因为其发病机制尚未完全阐明。局部非甾体抗炎药 (NSAID) 是为了预防高风险患者在白内障手术后出现囊样黄斑水肿而开发的。这些药物用于治疗眼前节炎症可能会对眼表产生负面影响。我们重点关注一名 RA 患者的角膜穿孔，该患者使用吲哚美辛滴眼液治疗角膜溃疡，但停药后立即开始局部使用 0.1% 环孢素。我们的目的是强调两个问题：局部使用吲哚美辛治疗角膜缺损的禁忌症，以及局部使用 0.1% 环孢素对角膜愈合的直接积极影响。
一名 73 岁白人女性，有 13 年 RA 病史，因左眼 (OS) 角膜溃疡接受局部吲哚美辛和庆大霉素治疗。患者接受全身免疫抑制和 NSAID 治疗以治疗潜在的 RA，双眼使用人工泪液。未使用绷带型隐形眼镜。治疗 3 周后，发生左角膜穿孔，患者被转诊至我院。入院时，OS 视力 (VA) 为 20/630。OS 裂隙灯检查显示旁中央角膜穿孔，虹膜堵塞穿孔部位，前房浅，房水清澈，晶状体清澈。前节光学相干断层扫描显示穿孔部位虹膜内嵌，角膜最小厚度为 101 µm。停用局部 NSAID，开始局部治疗，使用妥布霉素、1% 托吡卡胺、10% 苯肾上腺素和人工泪液，每日 5 次，并使用封闭性贴剂。5 天后无改善，开始局部使用 0.1% 环孢素，每晚一滴。7 天内，角膜愈合，虹膜从穿孔处脱离，最小角膜厚度增加至 250 µm，视力改善至 20/25，患者无症状。
从该案例中可以得到的主要教训是，在眼前节发炎的情况下，不应开局部用吲哚美辛，而局部用环孢菌素对治疗我们患者的角膜穿孔是有效的。
背景
角膜穿孔是类风湿性关节炎 (RA) 患者中罕见的病症 [1,2]。本文报道了一例 RA 患者发生角膜溃疡穿孔的病例，该患者在入院前已接受 3 周局部吲哚美辛治疗。尽管角膜穿孔的发病机制很复杂 [1,2]，但我们的目的是提醒大家，如果没有适当的指征，局部使用吲哚美辛可能会对角膜造成毁灭性的影响 [3,4]。局部非甾体抗炎药 (NSAID) 旨在预防高风险患者在白内障手术后出现囊样黄斑水肿，而不是治疗眼前节的炎症 [3,4]。不幸的是，一些眼科医生常规开具这些药物来治疗眼前节的炎症，这可能会产生副作用，其中最严重的是角膜穿孔。我们重点关注一例角膜穿孔病例，该病例为一名长期使用局部吲哚美辛的类风湿性关节炎患者，但停药后立即开始局部使用 0.1% 环孢素，效果显著。我们的病例与文献中其他几篇关于长期局部使用 NSAID 治疗后发生严重角膜病变的报道一起，敲响了警钟，提醒人们注意这些药物的确切指征 [3,4]。我们还强调了局部使用 0.1% 环孢素对角膜愈合过程的直接积极作用。
已获得患者关于发布此病例和相关图像的知情同意。
病例介绍
一名 73 岁的白人女性，有 13 年的 RA 病史，在入院前约 12 小时，她抱怨视力 (VA) 明显下降，左眼 (OS) 剧烈疼痛，左眼发红，脸颊有热漏的感觉。过去 3 周，她因之前诊断的 OS 角膜溃疡，在另一家医院接受庆大霉素滴眼液和吲哚美辛滴眼液治疗，每天四次。未使用绷带隐形眼镜。在此之前，患者没有定期进行眼科随访。患者没有高血压或糖尿病病史。
患者每周服用 2.5 毫克甲氨蝶呤三次治疗 RA。针对干眼症，医生开出了不含防腐剂的润滑剂。
眼科检查：右眼视力（VA）20/32，左眼视力（VA）20/630。裂隙灯检查：右眼轻微结膜充血，基质细小混浊；左眼睫状体中度充血；角膜旁中央穿孔，直径约1mm，病灶周围致密浸润，基质溶解，周围有少量角膜新生血管和基质混浊（图1）。瞳孔清晰，有反应，虹膜堵塞穿孔。前房浅近平坦，房水清澈，晶状体清晰（图1）。眼底检查未见异常。前节光学相干断层扫描 (OCT, Heidelberg Spectralis) 显示溃疡区的虹膜被包覆，OS 处的角膜较薄，穿孔部位的角膜厚度即将达到 100 µm（图 2）。
图 1
裂隙灯检查：角膜旁中央穿孔性溃疡，病灶周围有致密浸润，基质溶解，少量角膜新生血管及基质混浊，浅前房，房水清澈，虹膜堵塞角膜穿孔处
图 2
前部节段光学相干断层扫描（Heidelberg Spectralis）：角膜变薄（最小角膜厚度 101 µm），虹膜堵塞穿孔部位
眼科评估使我们诊断为旁中央角膜穿孔。
开始使用头孢曲松进行全身治疗，每 12 小时 1 克，并将局部用药改为每小时使用妥布霉素，每天使用托吡卡胺和苯肾上腺素散瞳五次，使用润滑剂和封闭贴剂。
治疗后病情进展平稳，无好转迹象，故入院后5天，局部治疗加用环孢素1mg/ml，每日晚间滴注1滴，继续用甲氨蝶呤7.5mg/周治疗。
这种危及视力的情况需要风湿病专家的专业知识。考虑到缺乏一般症状和C反应蛋白和ESR的正常值，没有考虑使用甲基强的松龙进行冲击治疗，也没有考虑添加环磷酰胺。
幸运的是，视力开始改善至 20/63，病灶周围浸润的大小和深度减少，虹膜从穿孔处解放出来，角膜透明度改善（图 3）。出院时，OS 视力为 20/25，患者无任何症状。
图 3.
治疗后 7 天左眼裂隙灯检查：角膜穿孔封闭，病灶周围致密浸润，基质溶解明显减少，前房深度正常
前部眼节光学相干断层扫描显示最小角膜厚度增加至 250 µm（图 4）。我们在没有麻醉的情况下对右眼进行了 Schirmer 试验，结果为 5 分钟时 1 mm。
图 4.
治疗后 7 天左眼前节光学相干断层扫描（Heidelberg Spectralis）：最小角膜厚度为 250 µm，虹膜从穿孔部位解放出来
出院后，患者继续局部治疗，每日三次妥布霉素和每晚一滴 1mg/ml 环孢菌素，并使用不含防腐剂的眼部润滑剂；此次发作 6 个月后，患者没有再出现眼部不适，双眼视力为 20/20，她在风湿病学和眼科的监督下，继续使用不含防腐剂的眼部润滑剂。
讨论和结论
类风湿性关节炎 (RA) 是一种慢性全身性自身免疫性炎症疾病，是最常见的胶原血管疾病之一。该病影响 3-5% 的成年人口，女性发病率高于男性，平均发病年龄为 35-40 岁 [1]。RA 可影响眼睛的多个层面：前段（干燥性角结膜炎、点状角膜病变、角膜炎、巩膜外层炎、巩膜炎）、眼外肌和后段（脉络膜、视网膜、视神经）[1]。约 90% 的 RA 患者患有干眼症，尤其是干燥性角结膜炎，这似乎与病程超过 10 年有关 [2]。就角膜受累而言，RA 中已描述了多种类型的角膜炎，包括周边角膜缘沟、周边或旁中心溃疡性角膜炎、角质松解症、急性基质性角膜炎和硬化性角膜炎。
我们讨论一例 RA 患者角膜溃疡穿孔的病例，该患者已接受 3 周局部吲哚美辛治疗，我们设法通过药物治疗成功治愈。确定此病例的病因诊断具有挑战性，很可能有几个牵连因素：RA 肯定通过改变角膜结构和相关的眼干而发挥主要作用，但不能排除局部吲哚美辛长期治疗，至少在次要层面上。
类风湿性关节炎相关角膜溃疡的发病机制远未完全阐明[1]。这似乎是由于基质金属蛋白酶 (MMP)（如角膜基质中的 MMP-2

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元