甲状腺功能减退症患者反复接触钆后发生肾源性系统性纤维化的并发症：病例报告
抽象的
肾源性系统性纤维化是最近在患有慢性肾病的患者中发现的一种疾病，与使用磁共振成像扫描中普遍使用的钆基造影剂有关。据信，这种疾病是由于肾脏对钆基造影剂的清除不足而引起的，导致钆在体内沉积；这种情况在皮肤中最为常见，但也发生在其他组织中。
我们报告了一名 52 岁白人男性的病例，该患者患有甲状腺功能减退症和慢性肾病，反复接触钆后患上了肾源性系统性纤维化，随后出现左甲状腺素吸收不良。在改善可能导致吸收不良的其他疾病（包括水肿和感染性腹泻）后，这种吸收不良仅得到部分缓解。在他的胃肠道样本中定量检测出钆的存在。我们的患者表现出足够的胃肠道营养吸收，客观表现为正常的白蛋白水平、腹泻的缓解和体重的维持。
我们的观察表明，肾源性系统性纤维化也会影响胃肠道组织，可能导致甲状腺功能减退症患者左旋甲状腺素部分吸收不良。
介绍
肾源性硬化性纤维化 (NSF) 又称肾源性硬化性皮肤病，其特征是肾衰竭患者真皮纤维化导致四肢和躯干皮肤增厚变硬 [1,2]。Cowperet 等人首次将该病描述为一种特发性皮肤纤维化疾病或硬化性粘液水肿样疾病，见于接受透析且移植失败的患者 [3]。除接受透析的终末期肾病 (ESRD) 患者外，患有肝肾综合征 (HRS)、近期血管手术、近期静脉血栓栓塞事件的患者以及估计肾小球滤过率 (GFR) < 30 ml/min/1.73 m2 的患者患 NSF 的风险最高 [4,5]。 NSF 最初被认为仅限于皮肤，但最近的报告（包括尸检）发现骨骼肌、心肌、肺和肾脏均受累，表明该疾病具有全身性 [2,6,7]。
病例介绍
一名 52 岁的白人男性，患有慢性肾脏病 (CKD)，因全身水肿、皮肤木质增厚和双手挛缩从一家专业护理机构转入我们大学附属医院，此前他多次住院，期间他接受了多次钆基造影剂 (GBCA) MRI 扫描。我们的患者病史包括 2 型糖尿病、高血压、糖尿病肾病继发的 CKD、甲状腺功能减退症、充血性心力衰竭和血色素沉着症。入院时，他的用药包括中性鱼精蛋白锌 (NPH) 胰岛素 15 单位，每日两次，左旋甲状腺素 (LT4) 75 μg，每日一次，可乐定 0.1 mg，每日两次，美托洛尔缓释片 25 mg，每日一次，氨氯地平 5 mg，每日一次，肠溶阿司匹林 325 mg，每日一次，骨化三醇 0.5 μg，每日一次。
在此次入院前四个月，他首次因吸入性肺炎入院，并长期住院。他开始服用头孢曲松和甲硝唑，后来改为哌拉西林/他唑巴坦和左氧氟沙星以扩大治疗范围。他的基线肌酐水平为 3.5 mg/dL，肾小球滤过率 (eGFR) 为 24 mL/min。入院后不久，他出现急性肾衰竭 (ARF)。急性肾小管坏死 (ATN) 和肌酐升高归因于低血压发作。在几天内，他的肌酐水平稳定在 4.0 至 4.5 mg/dL 之间。他的住院病程随后因血性腹泻而变得复杂，促使他进行了几项胃肠道研究。腹部计算机断层扫描 (CT) 显示结肠弥漫性充满液体，并伴有结肠炎。柔性乙状结肠镜检查显示急性和慢性炎症，活检结果与缺血性结肠炎一致。此后，他接受了磁共振血管造影 (MRA) 和腹部钆 MRI 检查，以评估肠系膜静脉血栓形成。这些测试结果为阴性。我们的患者随后接受了全肠外营养 (TPN) 治疗，以让肠道休息，症状得到缓解。
随后，我们的患者患上了真菌血症。腹部钆 MRI 扫描未发现脓肿。此时，他的肌酐水平升高至 6.6 mg/dL，肾小球滤过率 (eGFR) 降至 9 mL/min。我们的患者因疑似复发性缺血性结肠炎而接受治疗，未发生穿孔，并继续接受长期 TPN 治疗以让肠道休息。他的症状有所改善，并出院转至专业护理机构。
出院后不久，他因右侧无力再次入院，并接受了 GBCA MRI 扫描，结果显示左侧丘脑脑血管意外，但很快恢复。新的体格检查发现，皮肤呈弥漫性木质橘皮样改变，双手双侧掌筋膜收紧，所有手指略微内缩。他的神经系统检查结果无异常。入院时促甲状腺激素 (TSH) 水平为 11.21 mU/L，游离甲状腺素水平 (T4) 为 0.7 ng/dL，服用 75 μg 左旋甲状腺素 (LT4)（图 1）。
图 1
血清 TSH 随患者首次住院时间的变化。图表上方的浅蓝色框表示口服左旋甲状腺素，右上方标记标明剂量一致。图表上方的深蓝色框表示肌肉注射左旋甲状腺素，右上方标记标明剂量一致。左下角的黑色箭头表示使用钆造影剂的 MRI 扫描日期。插图显示了重新开始口服左旋甲状腺素治疗后 TSH 趋势的放大视图。IM，肌肉注射；TSH，促甲状腺激素；Tx，治疗。
进行了皮肤活检以评估手部挛缩。组织学检查显示大量真皮成纤维细胞样细胞，真皮粘蛋白沉积，符合 NSF。两周后，甲状腺研究显示血清 TSH 升高至 117.5 mU/L，游离 T4 下降至 0.4 ng/dL。他的 LT4 剂量从每日 75 μg 增加到 100 μg。护理人员观察了我们的患者是否遵守了用药规定。
由于可能存在 LT4 吸收不良，我们的患者接受了口服 LT4 负荷试验（图 2）。该试验方案包括获取基线总 T4、TSH 和游离 T4 水平，然后单次口服 LT4 1000 μg，并在 LT4 给药后 2 小时和 4 小时再次测量总 T4 [8]。基线实验室检查显示总 TSH 水平为 110.6 mU/L，游离 T4 水平 < 0.3 ng/dL，总 T4 水平为 1.8 ng/dL。激发试验显示总 T4 未能升高，2 小时时为 1.7 ng/dL，4 小时时为 1.8 ng/dL，符合 LT4 吸收不良。他的 LT4 吸收不良被怀疑部分继发于多次 MRI 扫描中暴露于钆引起的 NSF。
图 2
口服左旋甲状腺素负荷试验期间总甲状腺素随时间的变化。红色菱形带虚线，负荷试验 1；蓝色方块带实线，负荷试验 2。
我们的患者开始接受静脉注射 LT4，症状有所改善。四天后重复实验室检测的结果显示 TSH 下降了 61.95 mU/L，总 T4 上升至 4.4 ng/dL。他出院时每天肌肉注射 100 μg LT4。然而，两个月后，我们的患者因尿路感染 (UTI) 到社区外的一家医院就诊，出院时改回口服 LT4。一个月后的检测显示 TSH 再次上升至 104.83 mU/L，我们的患者重新开始肌肉注射 LT4，剂量为每天 100 μg。联系了他的药房，以确保他遵守规定的续药规定。两个月后的重复实验室检测结果显示病情略有改善，TSH 为 39.82 mU/L。根据这些结果，他的肌肉注射 LT4 增加到每天 120 μg。
值得注意的是，在临床随访期间，我们的患者似乎没有其他营养物质吸收不良。他的白蛋白随着时间的推移从首次入院时的 2.5 g/dL 上升到 10 个月后的 3.7 g/dL。此外，他的腹泻没有复发，体重也保持正常。
四年前，由于全国范围内肌肉注射 LT4 短缺，医生决定重新进行口服负荷量 LT4 测试，以帮助评估肠道水肿（甲状腺功能减退的并发症）是否是 LT4 吸收不良的主要病因。测试结果显示总 T4 水平为 3.9 ng/dL，在两小时和四小时时间间隔内均升至 6.1 ng/dL。由于口服 LT4 的吸收量虽小但可以证明，医生决定重新试验口服 LT4，从每日 900 μg 的剂量开始。根据重复的实验室分析，他的 LT4 剂量逐渐减少至每日 400 μg 的维持剂量。接下来的一年，他一直通过口服 LT4 维持 TSH，直到因心脏骤停去世。
由于我们怀疑胃肠道受肾源性纤维化皮肤病影响是导致部分吸收不良的一个因素，因此在作者之一 (WAH) 的实验室对胃肠道标本进行了钆定量分析。分析显示皮肤中钆含量为 154.0 百万分率 (PPM)，结肠中钆含量为 22.8 PPM，回肠/盲肠/结肠标本中钆含量为 7.0 PPM，所有适当的阳性和阴性对照组织空白均正常（图 3）。
图 3
(A) 下层真皮

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