一名 2019 年冠状病毒病患者因冠状动脉瘤表现为 ST 段抬高型心肌梗死：病例报告
抽象的
患有潜在心血管危险因素的患者在感染冠状病毒疾病时临床结果更差。此外，据报道，在冠状病毒大流行期间，由于患者担心感染疾病而不愿去医院，心血管急症的工作量减少了。区域卫生服务重组，将医院分为冠状病毒医院和非冠状病毒医院可以减轻这种影响。然而，这种方法对结果和患者满意度的有效性尚不清楚。
一名 35 岁的巴基斯坦男子患有急性 ST 心肌梗死，被发现右冠状动脉瘤血栓形成并伴有冠状病毒病。他接受了经皮冠状动脉造影和血栓切除术，并被转送到冠状病毒医院治疗感染。由于动脉瘤较大，他被考虑进行手术干预。在从冠状病毒医院出院并在隔离中心住了一段时间后，他未能按时进行心脏病学随访预约。
该病例说明了冠状病毒感染患者发生心肌梗塞的一种不寻常原因，该患者的护理可能因医疗系统重组而受到不利影响。
背景
最近的 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行对医疗保健服务和资源利用产生了重大影响。具有潜在心血管风险因素的 COVID-19 患者的临床结果更差 [1]。此外，据报道，由于患者担心感染 COVID-19 而不愿去医院，导致心血管急诊工作量减少 [2]。缓解这种情况的一种方法是区域卫生服务重组，将医院分为 COVID-19 医院和非 COVID-19 医院。这种方法对临床结果和患者满意度的有效性尚不清楚。
我们城市有两家大型医院，均接收急性心血管急症。在 COVID-19 疫情爆发后，医院被重新指定为 COVID 和非 COVID 医院。所有 COVID-19 患者均在 COVID 医院接受治疗。如果非 COVID 医院的患者出现 ST 心肌梗死等心血管急症，且聚合酶链反应 (PCR) 检测呈阳性，则在转至 COVID 医院之前接受经皮冠状动脉介入治疗。
我们报告了一例病例，患者因冠状动脉瘤和同时感染 COVID-19 而发生急性 ST 段抬高型心肌梗死，由于 COVID-19 疫情导致区域医疗重组，其护理可能受到影响。
病例介绍
一名 35 岁的巴基斯坦男子来到我们的急诊室，他出现胸中部疼痛 1 小时，并放射至左臂，同时伴有恶心和出汗。
他曾是一名每年 10 包的吸烟者，并且患有高脂血症，过去 2 年来他一直在改变生活方式并服用他汀类药物。他有冠状动脉疾病的家族史。他否认童年时期有任何急性病史或住院史。
体格检查时，患者出汗且疼痛，疼痛评分为 8/10。患者神志清醒，没有神经功能障碍。他的初始生命体征如下：心跳 63 次/分钟，律齐；血压 126/81 毫米汞柱，呼吸频率 20 次/分钟。他无发热，呼吸音和心音正常，无杂音。他的腹部检查正常。他的 12 导联心电图显示下壁导联 ST 段抬高，前壁电荷呈相互变化（图 1）。诊断为急性 ST 段抬高型心肌梗死，并转诊接受经皮冠状动脉介入治疗。他接受了 5000 单位普通肝素、300 毫克阿司匹林、80 毫克阿托伐他汀、180 毫克替格瑞洛和 5 毫克静脉注射吗啡。
图 1
十二导联心电图 (ECG) 显示急性下壁 ST 段抬高
实验室检查结果显著：初始肌钙蛋白 T 9.6 ng/L（< 14 ng/L）、低密度脂蛋白 6.56 mmol/L（< 3.36 mmol/L）、甘油三酯 1.73 mmol/L（0.45-1.69 mmol/L）、胆固醇/高密度脂蛋白 9.96（3.35）。
便携式胸部X光片正常。
他的血管造影显示回旋支有一个中等大小的动脉瘤，右冠状动脉近端有一个大动脉瘤（14.46 mm），随后有多个连续动脉瘤和 100% 血凝块闭塞（图 2）。他的左主干和前降支动脉正常。用抽吸导管取出血凝块。心肌梗死血栓溶解 (TIMI) 2 级血流建立（图 3）。口部扩张但未置入支架。他接受他汀类药物、依折麦布、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE-I)、β 受体阻滞剂和双重抗血小板治疗。
图 2
右冠状动脉瘤伴闭塞性血栓
图 3
右冠状动脉瘤血栓取出后 TIMI 2 级血流
六个小时后，在重症监护室康复期间，他的 COVID-19 聚合酶链反应 (PCR) 检测呈阳性。患者被告知了他的 PCR 结果和 COVID-19 PCR 检测阳性的结果。他还被告知了治疗冠状动脉瘤的医疗和外科手术方案，并表示将在他从 COVID-19 中康复后与他讨论这些方案。医院向他解释了管理 COVID-19 的政策，随后他被转移到地区 COVID-19 医院。这符合我们的医疗服务重组计划，即在专门的设施管理所有 COVID-19 患者，以保护非 COVID 医院。他在 COVID 医院一直没有出现症状，后来出院到隔离设施。他两次没有在我们机构遵守心脏病科诊所的随访预约。经过电话询问，他声称由于在 COVID 医院的经历而感到压力，不愿意回来进行随访。 2 个月后，他再次来到我们医院的急诊室，症状提示他因感染 COVID-19 和住院而出现急性应激反应。他接受了压力管理并出院回家。患者已为本文发表提供书面同意。
讨论
我们的病人患有一种不寻常的组合：右冠状动脉瘤血栓闭塞导致的急性 STEMI 和同时发生的 COVID-19。这种组合导致临床治疗重点相互冲突，并可能给患者带来不良预后。
COVID-19 患者中急性心肌梗死 (MI) 的发生率为 4.2%，有证据表明 COVID-19 会使心血管疾病患者的预后恶化 [1]。此外，COVID-19 可诱发心脏损伤，如非特异性心肌损伤、冠状动脉痉挛、非缺血性心肌病和心肌梗死 [3]。
大约 4.5% 的冠状动脉造影显示冠状动脉瘤 (CAA)。它在老年患者中与动脉硬化有关，但在儿童中，它通常是川崎病的结果，据报道，未经治疗的病例中高达 20% 的发病率 [4]。其他致病因素包括大动脉炎、冠状动脉支架并发症和遗传因素 [5]。冠状动脉瘤通常是偶然发现的，但偶尔会出现心绞痛、破裂和 STEMI 等并发症。动脉瘤内血流减少容易形成血凝块，导致动脉瘤远端血流部分或完全阻塞。患者 CAA 的原因尚不明确。他否认小时候有任何可能提示川崎病的住院史。
此外，他的冠状动脉造影未显示动脉硬化。患者右冠状动脉血栓性闭塞导致急性 STEMI。据报道，COVID-19 患者静脉和动脉血栓并发症增多 [6]。此外，患有急性 STEMI 的 COVID-19 患者的血栓负荷增加，支架闭塞率更高 [7,8]。尚不确定 COVID-19 疾病如何导致我们患者发生血栓形成。
由于对最佳治疗策略缺乏共识，CAA 的治疗是基于个体的。小动脉瘤 (< 10 mm) 采用双重抗血小板和抗凝治疗，而大动脉瘤则采用覆膜支架治疗 [5]。巨型动脉瘤需要手术治疗 [9]。我们的患者最初接受了药物治疗，以加快转入 COVID-19 医院。根据他的动脉瘤大小，他可能是其他干预措施的潜在候选人，例如覆膜支架和手术。然而，由于他失去了心脏病学随访，因此没有充分探讨这些选择。
此案例说明了 COVID-19 大流行带来的特殊挑战。大流行期间，许多急救服务的出勤率都有所下降 [10]。一个常见原因是担心在医院感染 COVID-19。需要随访的高危患者也可能会出现类似的情况。Moreira 等人最近报告称，高危心血管疾病患者的随访减少了 13% [11]。这一观察结果对患者结果的影响尚不清楚，还需要进一步研究。我们地区采用了与中国和意大利类似的系统，将 COVID-19 患者集中在 COVID 医院接受护理，同时让其他医院没有这种疾病 [12,13]。一个潜在的缺点是，当非 COVID-19 疾病患者在 COVID 医院接受治疗时，对此类患者的护理可能会受到影响。
结论
COVID-19 可直接或间接引发急性心肌梗塞。患有基础心血管疾病的人风险较高。必须做出更多努力来减少高危患者缺席的

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