一名中年埃塞俄比亚女性出现急性发热性疾病和双侧胸腔积液，并发 2019 冠状病毒病和疟疾合并感染：病例报告
抽象的
由于 2019 冠状病毒病和疟疾的临床表现相似，可能会误诊为疟疾，反之亦然，尤其是当临床医生主要依靠症状进行诊断时。与单独感染严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 相比，2019 冠状病毒病和疟疾的合并感染与住院全因死亡率增加有关。胸腔积液的临床表现为 2019 冠状病毒病的诊断增加了另一个挑战。
这是一名 57 岁的黑人埃塞俄比亚女性，出现急性发热性疾病症状，伴有呼吸短促和咳嗽。体格检查发现发烧、低血压、心动过速、呼吸急促、氧饱和度降低、气体进入减少以及双侧胸部下三分之一处出现浊音。外周血涂片显示恶性疟原虫的环状滋养体；胸部 X 光检查显示双侧胸腔积液，胸部计算机断层扫描显示双侧毛玻璃影和所有肺区实变，双侧中度胸腔积液。她接受了支持治疗、抗疟药和抗生素治疗。她到急诊室就诊时，严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 的快速抗原检测呈阴性，但转入内科病房后，2019 年冠状病毒病聚合酶链反应检测呈阳性。
临床医生应注意，任何来自疟疾流行地区并出现发热、头痛等急性发热性疾病症状以及呼吸急促、咳嗽等呼吸道症状的患者，都有可能同时感染 2019 冠状病毒病和疟疾。虽然 2019 冠状病毒病等病毒病原体是双侧胸腔积液的罕见病因，但在排除其他常见病因后，应考虑这些病因。
介绍
世界卫生组织 (WHO) 于 2020 年 3 月 11 日宣布新型冠状病毒病 2019 (COVID-19) 爆发全球大流行 [1]。埃塞俄比亚于 2020 年 3 月 13 日报告了首例 COVID-19 病例 [2]。COVID-19 的表现形式多种多样，包括无症状阶段和急性发热性疾病症状，例如发烧、发冷和肌痛，或可能并发呼吸衰竭并需要住院治疗的肺炎 [3]。尽管严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 肺炎中的胸腔积液是一种不太常见的症状，但其出现频率高于其他病毒性肺炎 [4]。
SARS‐CoV-2 和由此引发的 COVID-19 大流行对诊断提出了重大挑战。借助 SARS-CoV2 感染的准确快速诊断检测，可以控制 COVID-19 大流行。根据对 155 项队列研究的系统评价，快速抗原检测对有症状的 COVID-19 患者的敏感性为 73%，对无症状的 COVID-19 患者的敏感性为 55%，且在症状出现后第一周的敏感性（80.9%）高于第二周（53.8%）[5]。与用于诊断 COVID-19 感染的抗原检测相比，实时逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 是一种简单的定性检测，具有更好的敏感性，但特异性相似[6,7]。
尽管 COVID-19 和疟疾的表现相似，但它们往往有共同的症状，例如发烧、疲劳和急性头痛，这可能导致将 COVID-19 误诊为疟疾或反之亦然 [8]。当临床医生主要关注症状时，尤其如此。与单纯的 SARS-CoV-2 感染相比，COVID-19 和疟疾合并感染与更高的全因住院死亡率相关 [9]。我们介绍了一例来自埃塞俄比亚的中年女性 COVID 19 和恶性疟原虫合并感染病例，该女性出现急性发热性疾病和双侧胸腔积液。
病例介绍
这是一名 57 岁的黑人埃塞俄比亚女性患者，她因发烧、发冷和头痛一周而到叶卡捷特第十二医院医学院急诊科 (ED) 就诊，并伴有疲劳、呼吸急促和干咳。就诊前三天，她开始出现腹泻，到我院就诊后腹泻消退。她近期有疟疾流行区的旅行史。她在本次就诊前 2 年接种了两剂（间隔 3 个月接种）阿斯利康 COVID-19 疫苗，但未接种任何加强剂量。体格检查时，她出现发烧、低血压、心动过速、呼吸急促、在室内空气中氧饱和度降低至 70% 的水平，双侧胸部下三分之一处气体进入减少和浊音。
实验室检查：全血细胞计数显示轻度淋巴细胞减少（1000 个细胞/µl）；外周血涂片显示恶性疟原虫环状滋养体；肾功能和肝功能检查在正常范围内；初始胸水分析为浆液性，总细胞计数为 50 个细胞/µl，增至 3000 个细胞/µl（淋巴细胞为 70%），呈浆液性外观，蛋白质、葡萄糖和 LDH 水平无异常；红细胞沉降率 (ESR) 最初为 146 毫米/小时，入院第 14 天降至 40 毫米/小时；急诊科就诊时 SARS-CoV-2 快速抗原检测为阴性，但转入内科病房后 COVID-19 PCR 检测呈阳性（表 1）。影像学检查：胸部X光检查（图1）显示入院时双侧对称性胸腔积液（图1A），入院第5天双侧胸腔积液以左侧为主（图1B），入院第14天明显好转（图1C）。胸部增强CT检查显示双侧所有肺区均有毛玻璃影和实变，双侧中度胸腔积液。超声心动图显示轻度左心室肥大（LVH），伴I度舒张功能障碍。
图 1
系列胸部X光片图像。A双侧胸腔积液不对称；B双侧胸腔积液左侧较多；C除左侧肺底阴影外，其他情况均有显著改善
她首次到急诊科就诊时，考虑到患有重症疟疾，伴有低血压和病因不明的双侧胸腔积液，她接受了鼻内吸氧、静脉输液复苏，并开始接受青蒿琥酯静脉注射。转入内科病房后，静脉注射青蒿琥酯改为口服青蒿素-卢米凡特林；考虑到肺炎伴有肺炎旁积液和心力衰竭，开始使用头孢曲松和阿奇霉素以及利尿剂。
尽管给予最佳利尿和上述抗生素治疗，她的呼吸状况仍未改善，因此，抗生素改为头孢吡肟和万古霉素，并进行了胸部 CT 血管造影，提示多灶性肺炎，并有双侧肺炎旁积液。入院第 5 天，对照胸部 X 光检查显示双侧胸腔积液，左侧为主（图 1B）；在左侧进行治疗性胸腔穿刺，引流量为 500 ml，重复胸水分析显示细胞计数增加（3000 个细胞/µl），淋巴细胞占优势（70%），胸水细胞学检查未显示恶性细胞。重复胸水分析中的所有参数均无显著差异，除了细胞计数增加（表 1）。在对患者进行重新评估后，再次考虑了 COVID-19 等病毒病因，并进行了 SARS-CoV-2 PCR 重复检测，结果呈阳性，尽管结果来得晚了（要求后 9 天）。她还接受了糖尿病筛查，结果发现她的 HbA1c 为 7.2%。
患者入院第 10 天，病情开始好转，需氧量减少，血沉降至 116 毫米/小时。入院第 14 天，血沉进一步下降至 40 毫米/小时，随访胸部 X 光检查显示影像学显著改善（图 1C）。最终诊断为新诊断 2 型糖尿病、恶性疟原虫疟疾和伴有肺炎旁积液的 COVID-19 肺炎。患者出院时病情明显好转，出院第 1 周和第 3 周在门诊进行系列评估后，患者除轻度疲劳外，症状消失，体格检查亦无异常。
讨论
在 COVID-19 大流行的早期阶段，地方性疟疾似乎足以保护民众免受疫情影响，尤其是在欠发达国家 [10,11]。疟疾流行国家的 COVID-19 发病率低归因于血管紧张素转换酶 2 (ACE2)、羟氯喹 (HCQ) 和氯喹 (CQ)、干扰素和中和抗体 [8]。
由于疟疾传播模式不稳定，埃塞俄比亚容易发生集中且严重的周期性疟疾流行 [12]。恶性疟原虫感染可导致多种并发症，因此及时准确诊断对于治疗疟疾极为重要。当怀疑患有疟疾病例时，必须在出现典型疟疾症状前至少 2 周有疟疾流行地区的旅行史 [11]。我们的患者有疟疾流行区的旅行史，她的外周血涂片显示有恶性疟原虫。
我们的患者在急诊科就诊时，最初排除了 COVID-19 的诊断，因为 SARS-CoV-2 快速抗原检测阴性，恶性疟原虫血涂片阳性，胸部 X 光检查显示双侧胸腔积液，不支持 COVID-19 诊断。然而，在转入内科病房后，她的检查结果无法用合理的诊断来解释，用 SARS-CoV-2 PCR 再次进行 COVID-19 检测，结果呈阳性。
由于 SARS-CoV-2 快速抗原检测对 COVID 19 的诊断准确率较低，仅依靠这些检测可能会导致相当大比例的人被误诊为 SARS-CoV-2 阴性 [13]。对于疑似 SARS-CoV-2 感染患者，除临床和/或放射学症状外，使用 RT-PCR 检测痰液或咽拭子和下呼吸道分泌物中的 SARS-CoV-2 核酸似乎是诊断的必要条件 [14]。
我们的患者有双侧胸腔积液，看起来像是心力衰竭，类似于巴基斯坦的一名患者，该患者患有风湿性心脏病、COVID-19 相关肺炎和双侧胸腔积液 [15]。虽然我们患者的双侧胸腔积液在第一次胸部 X 光检查时看起来是对称的，

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