一名 51 岁男性免疫性血小板减少性紫癜急性冠状动脉综合征患者接受冠状动脉介入治疗：病例报告
抽象的
罕见的慢性特发性血小板减少性紫癜伴急性冠状动脉综合征患者的治疗可能是一个重大问题。我们病例报告中的患者通过经皮冠状动脉介入治疗成功治愈。
一名51岁的土耳其裔男性患者，患有特发性血小板减少性紫癜，因严重胸痛入院。入院时心电图正常，但随访期间观察到动态缺血改变。他立即接受冠状动脉造影。血管造影显示左前降支狭窄90%，对角动脉开口也狭窄。经皮冠状动脉介入治疗成功。术后未见出血并发症。
我们报告了一名患有急性冠状动脉综合征的患者出现罕见的慢性特发性血小板减少性紫癜病例。在这种情况下，冠状动脉介入治疗前需要采取严肃的多学科方法。
介绍
免疫性血小板减少性紫癜 (ITP) 是由病毒感染后血小板破坏增加和/或血小板生成减少引起的疾病。与 ITP 相关的临床特征与血小板减少有关：瘀点（针尖状微血管出血，压力下不会褪色）、紫癜（看起来像大块瘀伤）、鼻出血（流鼻血）、月经过多、牙龈出血和其他类型的粘膜皮肤出血。其他常见临床特征包括疲劳、生活质量受损和治疗相关副作用（例如感染）[1]。患有慢性血小板减少症和先天性凝血病的患者很少发生动脉粥样硬化和急性心肌梗死 (AMI)。即使是 AMI 患者，患有免疫性血小板减少症的患者也不宜进行溶栓治疗[2]。此外，在这些患者中实施直接经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的情况很少见[3,4]。在本病例报告中，我们描述了一名接受直接 PCI 治疗的慢性 ITP 和 AMI 患者，该患者没有出血并发症。
病例介绍
一名 51 岁的土耳其裔男性吸烟者因胸骨后局部典型急性胸痛被送入我们的急诊室，该胸痛始于发病前 1 天，但在最后 20 分钟内持续存在。未发现既往糖尿病、高血压、血脂异常和家族史。他的既往病史表明他患有慢性 ITP，15 年来未接受任何治疗。他的体格检查无异常，未发现皮肤或粘膜瘀点或紫癜。根据他的心电图 (ECG) 报告，前导有双相 T 波（图 1A）。在他的经胸超声心动图中观察到他的左心室心尖隔膜和前壁中部运动减退。实验室血液检查显示血红蛋白为 14 mg/dL，血小板计数为 14,000/μL，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间正常，肌钙蛋白 I 为 1.89 ng/mL，肌酸激酶 MB 69 U/L。由于患者持续心绞痛发作和心电图动态变化（图 1A、1B），计划尽早进行冠状动脉造影和 PCI。他在急诊室接受了硝酸甘油和吗啡以及 300 mg 氯吡格雷和 325 mg 阿司匹林以及 5000 单位肝素注射。冠状动脉造影前，根据血液科的建议进行了一剂静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 和六单位血小板输注。进行了直接 PCI。首选股动脉入路；双上肢 Allen 试验阳性。使用 6-French 鞘管进入其右侧股总动脉。诊断性血管造影显示左前降支 (LAD) 动脉中段和对角动脉口急性血栓性闭塞 90%。左回旋支和右冠状动脉通畅，以右系为主（图 2A、2B、2C）。使用 6-French Judkins LAD 3.5 导引导管插管其左冠状动脉系统。活化凝血时间为 270 秒。在其 LAD 中段部署 3.0×18mm 裸金属支架（Gazelle，美敦力，美国），血管造影结果理想，LAD 动脉心肌梗死血栓溶解分级为 3 级（图 2D、2E、2F）。手术期间用另一根导丝保护其对角动脉。由于血小板数量低，未给予糖蛋白 (Gp) IIb/IIIa 抑制剂。6 小时后，通过手动挤压穿刺部位移除鞘管。住院期间，他的血小板数量在 57,000 至 63,000/μL 之间。未观察到出血或缺血情况。住院期间，根据血液科诊所的建议，他又接受了一剂 IVIG。出院时，他服用了 325 毫克阿司匹林和 75 毫克氯吡格雷。出院时他的血小板水平为 159,000/μL。2 周后，他没有任何症状，超声心动图检查发现他的左心室壁运动正常。
图 1
患者心电图图像。A)入院时心电图。B)随访心电图（箭头表示动态变化）。
图 2
冠状动脉造影图像。A)左前降支和回旋支图像（右尾部）。B)左前降支和回旋支图像（前颅部）；箭头显示左前降支狭窄。C)右冠状动脉图像。D)左前降支经皮冠状动脉介入治疗图像。E)和F)术后左前降支的最终版本（右颅部-前尾部）。缩写：Cx，回旋支；Dia，对角动脉；LAD，左前降支；RCA，右冠状动脉。
讨论
ITP 是一种以免疫球蛋白 G 自身抗体为特征的疾病，该抗体与血小板表面结合，导致其在网状内皮系统中被吞噬；这会导致血小板减少和皮肤粘膜出血 [5]。血小板减少时可能会发生心肌梗死，发生心肌梗死时，需要一方面谨慎地平衡常规抗凝和抗血小板治疗，另一方面努力提高血小板计数。无论血小板计数如何，ITP 患者都可能发生急性冠状动脉事件，血小板计数范围从正常到低至 2×109/L。几起心肌梗死事件与 IVIG 或利妥昔单抗的给药同时发生 [6,7]。ITP 中血栓形成的确切机制尚不清楚，但有几种解释。首先，这可能是由于存在较大的未成熟促血栓形成血小板。这些抗体大多出现在利妥昔单抗和 IVIG 治疗期间，该治疗可导致血小板计数急剧上升。其次，由于抗原模拟，抗 IIb/IIIa 抗体可靶向血小板和内皮细胞。第三，抗磷脂抗体在 ITP 患者中很常见，据报道可导致血栓形成增加[8]。最后，ITP 患者更容易发生 IVIG 相关的血栓性动脉/静脉并发症，包括肺栓塞/深静脉血栓形成、心肌梗死和中风[9,10]。
ITP 患者的急性冠状动脉综合征 (ACS) 对治疗管理提出了挑战。Torbeyet al.[5] 在他们发表的综述中发现了 22 名 ACS 和 ITP 患者。他们的中位年龄为 66 岁；47.36% 为女性，52.64% 为男性。其中，25% 表现为非 ST 段抬高型心肌梗死，45% 表现为 ST 段抬高型心肌梗死，而 25% 的患者接受了择期手术。入院时平均血小板计数为 66±83×103/mL。除一例外，所有病例均进行了 PCI。80% 的病例采用股动脉入路。52%、27% 和 13% 的病例分别需要使用类固醇、IVIG 和血小板进行预处理。两例使用了达那唑[5]，另外两例使用了罗米司亭[5]。仅 15 名患者在介入治疗时知道血小板计数。进行 PCI 时的平均血小板计数为 145±87×109/L。12% 和 5% 的病例发生大出血和轻微出血。87% 的病例使用了肝素（其中 6 例未提及抗凝剂）。76.1% 的病例通过手动压迫止血。大多数病例都使用了手动压迫，但 Parket 等人 [6] 使用了封堵装置 Angio-Seal™。83% 的患者接受了单药或双药抗血小板治疗。使用血小板抗聚集剂的最长随访期为 6 个月。
我们的案例是独一无二的，因为我们的患者是少数使用 IVIG 的患者之一。
选择最安全的静脉抗凝剂和抗血小板聚集剂是血管成形术期间出现的另一个问题。大多数情况下使用未分级肝素 (UFH)，没有出现任何严重并发症，而磺达肝癸钠已被提议作为 UFH 的替代品。与 UFH 和低分子量肝素不同，磺达肝癸钠是一种纯抗凝血酶 III 依赖性 Xa 因子抑制剂，对血小板功能没有影响。这可能会降低血小板减少症患者发生严重出血的风险。Neskovice 等人 [7] 记录了在 PCI 治疗 ACS 期间成功使用半剂量 UFH 和磺达肝癸钠治疗一名 80 岁患者，没有出现出血并发症。
这位 80 岁患者的良好结果可能表明，对于围手术期风险最高的患者，可以考虑这种组合。比伐卢定是一种直接抗凝血酶，是肝素的另一种替代品，因为它已用于治疗肝素诱发的血小板减少症。
文献中尚无关于 ITP 合并 ACS 患者使用 GpIIb/IIIa 的明确数据。Stouffer 等[10] 描述了一个病例，该病例中氯吡格雷和依替巴肽合用未引起严重出血。Yagmur 等[8] 报道安全使用替罗非班，血栓溶解效果良好，血小板稳定在 54×109/L，未发生任何出血事件。然而

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