腰骶神经根联体：一例报告
抽象的
对于神经根联结患者，需要进行半椎板切除术，充分暴露椎间孔或侧隐窝，以防止不稳定并确保腰骶椎的正确活动。据我们所知，尚无病例报告详细描述手术后神经根联结的长期情况。
我们报告了一例 51 岁日本男性的病例，他患有联合神经根。主要症状是急性腰痛、放射性疼痛和右腿肌肉无力。在充分暴露联合神经根的情况下进行了部分椎板切除术。手术后症状立即完全消失。然而，术后 7 年相同症状复发。由于 L5-S 椎间盘退变导致椎间孔狭窄，神经根受到压迫。由于联合神经根无法活动，对侧进行了 L5-S 经椎间孔腰椎椎间融合术。在第二次手术后 44 个月，患者没有出现腰痛或放射性疼痛，右腿肌肉无力有所改善。
这是关于部分椎板切除术后联合神经根长期病程的首份报告。当部分椎板切除术后发生椎间孔狭窄时，由于联合神经根无法移动，可能需要从对侧进行经椎间孔腰椎椎间融合术。
背景
联结神经根 (CNR) 是一种胚胎神经根异常，主要影响腰骶部。异常神经根主要为双裂联结结构，起源于大片硬脑膜。由于其大小和与周围结构的连接，这些神经根特别容易受到创伤。在侧隐窝狭窄的情况下，压迫和卡压的影响会加剧，在这种情况下，发育变化和椎间盘突出会减少可用的储备空间 [1]。对于患有 CNR 的患者，可能需要充分暴露神经根以防止持续压迫并减少牵引力。因此，应在充分暴露椎间孔或侧隐窝的情况下进行半椎板切除术，以防止稳定性发生有害改变并确保腰骶椎的正确活动性 [2]。据我们所知，尚无病例报告详细描述术后 CNR 的长期病程。本文，我们报告了接受部分椎板切除术的患者的 CNR 长期病程。
病例介绍
一名 51 岁的日本男性，无相关病史，因急性下背部疼痛和右腿放射性疼痛就诊于当地医生。他没有明显的外伤史或其他诱发事件。他有工作，没有相关家族史，也没有吸烟或饮酒史。他接受了骶管硬膜外阻滞，但因无法缓解疼痛而被转诊至我们科室。神经系统检查显示右侧 80° 直腿抬高试验结果阳性。徒手肌肉检查显示右腿无力（胫骨前肌，3/5；拇长伸肌，3/5；拇长屈肌，4/5；小腿三头肌，4/5）。右侧髌腱反射正常，右侧跟腱反射略有减弱。右侧 L5 皮节感觉减退。从神经系统角度来看，这些结果表明 L5 神经根受损。
磁共振成像（MRI）未显示椎间盘突出，但T2加权像上可见右侧腰骶神经根联结，T1加权像上未见椎间孔狭窄。右侧L5神经根在椎间孔内的位置明显低于左侧L5神经根，右侧L5神经根与S1神经根汇合为共同主干。右侧S1神经根比左侧S1神经根更向近端分支（图1）。
图 1
磁共振成像结果显示，T2 加权成像上无椎间盘突出（aL4–5 轴向；bL5–S 轴向），T1 加权成像上无椎间孔狭窄（c右矢状面；d中央矢状面；e左矢状面），T2 加权成像上（f–冠状面）显示右侧腰骶神经根（白色实心箭头和白色轮廓箭头）相连。右侧 L5 神经根（白色实心箭头）在椎间孔中的位置明显低于左侧 L5 神经根（白色实心三角形），并与 S1 神经根（白色轮廓箭头）连接一个共同主干。右侧 S1 神经根比左侧 S1 神经根（白色轮廓三角形）更向近端分支。MRI 磁共振成像
他被诊断为 CNR，并被给予止痛药和抗炎药，并进行选择性神经根阻滞。然而，1 个月后，疼痛并没有改善，我们进行了部分椎板切除术。实验室评估显示没有炎症反应的迹象（C 反应蛋白 0.09 毫克/升、白细胞计数 4.0 × 109/L 和血小板计数 212 × 109/L）。肝肾功能的实验室评估未显示异常[天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 29 U/L、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 39 U/L、碱性磷酸酶 (ALP) 170 U/L、血尿素氮 (BUN) 17.8 毫克/分升和肌酐 0.83 毫克/分升]。尿液、血清学和微生物学分析未显示异常。入院时体温36.7℃，脉率56次/分，血压125/69 mm/Hg。术中发现右侧L5神经根起源于L5椎弓根尾部，与右侧S1神经根相连。通过切除小关节减压CNR。术后三维计算机断层扫描（3D-CT）显示部分椎板切除术成功。右侧L4-5和L5-S小关节被部分切除（图2）。术后即刻，症状完全缓解。但术后7年相同症状复发。MRI在T2加权图像上未显示椎间盘突出，但T1加权图像显示右侧L5-S椎间孔狭窄。右侧 L5 神经根（联体神经根）因 L5-S 椎间盘退变导致右侧椎间孔狭窄而受到压迫（图 3）。神经系统检查显示右侧直腿抬高试验阴性。徒手肌肉检查显示右腿无力（胫骨前肌 3/5；拇长伸肌 3/5）。右侧髌骨和右侧跟腱反射正常。右侧 L5 皮节感觉减退。神经系统结果表明 L5 神经根受损。他被诊断为右侧 L5-S 椎间孔狭窄，给予止痛药和抗炎药，并接受骶管硬膜外选择性神经根阻滞。然而，3 个月后他的疼痛没有改善，我们实施了 L5-S 经椎间孔腰椎椎间融合术 (TLIF)。实验室检查未见炎症反应迹象（C反应蛋白0.10 mg/L、白细胞计数5.5×109/L、血小板计数204×109/L）。肝肾功能实验室检查未见异常（AST 28 U/L、ALT 38 U/L、ALP 176 U/L、BUN 18.4 mg/dL、肌酐0.81 mg/dL）。尿液、血清学和微生物学分析未见异常。第二次入院时，他的体温为36.5℃，脉搏为每分钟53次，血压为106/72 mm/Hg。在第二次手术中，右侧 L5-S 小关节切除术显示右侧 CNR 跨过 L5-S 椎间隙，右侧 CNR 明显肿胀导致其无法活动。为进行 TLIF，必须将右侧 CNR 安全地向内侧牵拉，取出椎间盘，并将一个高 11 毫米、宽 10 毫米的融合器插入 L5-S 椎间隙。我们判断，如果通过手术技术创造该空间，右侧 CNR 过度牵引和损伤的风险很高；因此，我们放弃了从左侧插入并从对侧进行 TLIF（图 4）。手术后，症状立即完全消失。
图 2
术后 3D-CT 显示部分椎板切除术成功（后视图；斜视图）。右侧 L4-5 小关节（白色箭头）和 L5-S 小关节（黑色箭头）已部分切除。3D-CT三维计算机断层扫描
图 3
MRI 显示 T2 加权成像上无椎间盘突出（aL4–5 轴向；bL5–S 轴向），T1 加权成像上显示右侧 L5–S 椎间孔狭窄（c右矢状面；d中央矢状面；e左矢状面），T2 加权成像上显示右侧 CNR（白色实线箭头和白色空心箭头）（f–头冠状面）。右侧 CNR（白色实线箭头）因 L5–S 椎间盘退化导致右侧椎间孔狭窄而受到压迫。CNR 联合神经根；MRI 磁共振成像
图 4
右侧 CNR（白色箭头）穿过 L5–S 椎间隙（重六角黑星）。右侧 CNR 明显肿胀，无法安全移动（术中发现）。术后 X 光片显示 L5–S TLIF 成功（bAP 视图；侧视图）。CNR 联合神经根；TLIF 经椎间孔腰椎椎间融合术
在撰写本报告时，即第二次手术后 44 个月，患者已不再出现下背部疼痛或放射性疼痛，右腿肌肉无力症状也有所改善。
讨论和结论
对于患有联结神经根 (CNR) 的患者，应在充分暴露椎间孔或侧隐窝的情况下进行半椎板切除术，以防止失稳并确保腰骶椎的正确活动性 [2]。据我们所知，尚无病例报告详细描述术后 CNR 的长期病程。
据报道，CNR 的发病率为 2-17.3% [2,3,4]。CNR 由两个相邻的神经根组成，它们离开硬膜囊后共用一个硬膜包膜 [5]。神经根异常是椎间盘突出症的已知鉴别诊断 [2]。在最近的病例报告中，在治疗伴有腰椎间盘突出症的 CNR 时，未通过术前影像学诊断出 CNR [6,7]。有症状的未诊断出的 CNR 是背部手术失败的一个原因，因为简单的椎间盘切除术而没有对侧隐窝和椎间孔进行充分减压并不能解决病理问题 [2,5]。此外，如果在现场没有观察到第二条神经，可能会发生意外的神经根损伤或神经根受损综合征。CNR 的病理解剖学是由侧隐窝和椎间孔的局部狭窄引起的。在治疗过程中，为根出口区和椎间孔中增加的神经组织创造空间是至关重要的。已有多种外科手术，例如椎弓根切除术和小关节切除术，被描述为 CNR 的治疗方法 [1,5,8,9,10,11,12,13,14]。这些治疗方法旨在实现充分减压。Neidre 和 MacNab [10] 详细定义了腰椎根异常。根据神经在硬膜出口处的位置，将腰椎根异常分为三类。1A 型 CNR 起源于脊神经根而不是硬膜囊。1B 型 CNR 起源于尾神经根附近的硬膜囊。2A 型涉及两个独立的神经根从同一神经孔出口出来，其中一个神经孔空置。2B 型涉及两个神经根从一个神经孔出口出来，其他所有神经孔都被占据。最后，3 型涉及两个相邻的神经根，它们之间有吻合口。根据此分类系统，我们的病例属于 1B 型，脑神经根与硬脊膜鞘成直

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元