先天性肝内门腔静脉分流术和继发性高胰岛素血症引起的低血糖：病例报告和文献综述
抽象的
先天性门体分流术伴有各种并发症，例如其他先天畸形、高氨血症或肝肺综合征。迄今为止，报告的先天性低血糖病例很少，据我们所知，我们的病例描述了最严重的低血糖程度。
我们描述了一个阿拉伯新生男婴的病例，他患有两处肝内门体分流术，导致严重且持续的低血糖，其中一个分流术通过介入放射学关闭，而另一个分流术已经自行关闭。
由于他在口服葡萄糖耐量试验中显示胰岛素水平升高，并且胰岛素水平持续升高，因此我们的病例支持以下理论：门腔静脉分流术由于绕过肝脏的血容量较高而导致肝脏胰岛素减少。此病例进一步深入了解了肝脏的葡萄糖调节机制，我们建议对先天性门体分流术患者进行持续低血糖筛查。
介绍
先天性门体分流术 (CPSS) 是一种罕见的门腔静脉系统先天畸形（发病率为 30,000 分之一）[1]。CPSS 与多种并发症有关，这些并发症大多是继发性的，包括高氨血症以及神经系统限制、肝脏肿瘤、结合胆红素水平升高、肝肺综合征 [2] 和其他先天畸形；先天性心脏病是最常见的相关先天畸形 [1]。
根据解剖结构，CPSS 可分为肝内分流和肝外分流。肝内分流的自发闭合率较高 [3]。相比之下，肝外分流几乎从未出现自发闭合。因此，手术干预或介入放射学技术闭塞代表了最先进的治疗方法 [1]。对于所有肝外分流和有脑病、肝肺综合征或门脉性肺动脉高压征兆的肝内分流患者，应考虑关闭分流 [2]。
本文报道一例新生儿先天性肝内门体分流术，并因继发性高胰岛素血症导致同时出现严重持续性低血糖症。我们描述了临床病程和治疗方法，并回顾了文献。
病例介绍
我们的病人是一对非近亲结婚、健康的阿拉伯父母的第四个孩子。他的哥哥姐姐都很健康。产前超声检查显示两个肝内分流源自左门脉主支，并伴有心脏扩大，静脉导管位置正常且通畅。在正常自然分娩后，这名男婴被送入我们的新生儿重症监护室进行进一步诊断和临床监测。
产前诊断为心脏扩大，产后超声心动图检查证实为致密化不全性心肌病。由于本例患者无心输出量衰竭征兆，心脏功能正常，新生儿期无需治疗。
出生后超声和磁共振成像 (MRI) 检查证实了两处肝内分流的诊断，分流源自左门脉主支，流入中门脉支，中门脉支似乎扩张（最大 6 毫米）（图 1e）。血清水平显示最初仅γ-谷氨酰转移酶 (γ-GT) 水平升高，而丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 显示血液水平升高。新生儿出现高胆红素血症，需要 2 天的光疗。他还出现了临床相关的新生儿胆汁淤积症，用熊去氧胆酸、左旋肉碱和脂溶性维生素治疗（由于这些维生素的肠道吸收需要胆汁酸，因此需要更大量地服用这些维生素 [4]）。由于凝血因子合成减少，他接受了一份新鲜冷冻血浆浓缩物和定期口服维生素 k 替代品。氨仅略有升高，血清半乳糖作为分流能力（牛奶中的半乳糖绕过肝脏）的一种表现，在整个临床过程中都保持正常。从出生第二天起，我们的患者就出现临床相关的低血糖症（血糖低于 45 mg/dl），通过静脉注射葡萄糖替代品进行治疗。通过增加口服葡萄糖替代品来恢复正常血糖状态的努力没有成功。即使每天口服葡萄糖摄入量为 25 g/kg 体重，低血糖症仍会复发。通过在患者的营养中添加葡萄糖和淀粉，可以增加口服葡萄糖摄入量。与葡萄糖相比，淀粉（例如糖苷）在新生儿中的处理速度较慢，导致血糖升高时间延长，但不会产生高血糖峰值 [5]。在低血糖状态下测量的胰岛素显示胰岛素水平升高。
图 1
一系列腹部轴向磁共振图像显示两个肝内分流。a–f从尾部到头部。两个分流（用粗白色箭头标记）源自左门支的脐隐窝（用细白色箭头标记在 a 和 b 中），流入扩张的内侧肝静脉（白色星状线），然后流入下腔静脉（白色细箭头在 f 中）
由于这些发现，开始使用二氮嗪进行口服治疗以抑制胰岛素分泌。同时在新生儿的乳汁中添加淀粉。结果，血糖水平稳定下来，低血糖期很少，但仍然存在。表 1 显示了口服葡萄糖摄取和由此导致的低血糖的示意图。
由于反复发作低血糖、凝血因子生成不足、ALT和AST升高，我们决定通过介入放射学关闭分流管。2个月大时，第一个分流管用线圈关闭，另一个分流管已自行关闭（见图2）。介入治疗后，他的血糖水平稳定下来，凝血因子和ALT/AST水平也开始下降。
图 2
关闭剩余的分流管。a–b 介入期间的分流管（白色箭头）。c 线圈定位后。d 通过超声进行介入后控制（白色箭头标记的线圈）
我们的病人在 3 个月大时出院。他的父母学会了如何测量血糖水平，并被要求每天测量三次，以确保二氮嗪和 Glycosade®（改良玉米淀粉）强化母乳的治疗效果足够。二氮嗪疗法没有副作用。需要对他进行密切的随访检查，包括肝脏超声检查，因为患有先天性门腔静脉吻合术的患者在生命最初几年患肝肿瘤的风险较高 [2]。
我们在文献（www.ncbi.nlm.nih.gov；2017 年 4 月 30 日）中搜索了关于肝内门腔静脉分流术患者低血糖和继发性高胰岛素血症导致的低血糖的报告，搜索词包括“肝内”、“门腔静脉”、“门体静脉”、“分流术”、“低血糖”和“高胰岛素血症”。结果总结在表 2 中。
讨论
先天性门腔静脉分流术是一种罕见畸形，临床症状多种多样，从无症状病例到因肝肺综合征或肺动脉高压等继发性并发症而早期死亡。如今，由于超声技术的进步，CPSS 通常在产前诊断出来；然而，有时仍会根据常规筛查程序中的生化异常偶然做出诊断。基于解剖学（肝内分流术与肝外分流术）的分类，尤其是基于此分类的决策最近受到质疑 [2]，因为相同的严重并发症可能影响这两组。另一方面，这种分类可能有帮助，因为肝内和肝外分流术自发闭合的机会不同 [3]。
我们病例中报告的因高胰岛素血症引起的低血糖等并发症似乎很少见 [1,6,7]，到目前为止，从未导致关闭肝内分流术的决定。Sokolliket al. 提供了一种非常可行的 CPSS 管理和诊断算法 [2]。作者建议，如果存在新生儿结合高胆红素血症或高半乳糖血症，则通过超声筛查 CPSS。我们建议将“持续性低血糖”添加到 CPSS 筛查原因中。当诊断为 CPSS 时，Sokolliket al. 建议筛

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