晚期结肠癌患者牛链球菌与心内膜炎及败血症的相关性：一例病例报告
抽象的
已发现与结肠直肠癌有关的细菌之一是牛链球菌，13% 的感染性心内膜炎病例是由这种致病菌引起的。
我们描述了一名 57 岁白人男性的病例，该患者患有乙状结肠浸润性溃疡转移性腺癌。患者正在接受二线化疗，在第二轮治疗的第八天，他出现了 IV 级全血细胞减少症。我们诊断为严重败血症，血液培养结果显示牛链球菌/解没食子酸链球菌呈阳性，并伴有继发性心内膜炎。
最近的一项研究表明，大多数结肠癌患者都感染了牛链球菌/解没食子酸链球菌，这种感染只有在免疫系统紊乱或心脏瓣膜病变时才会表现为明显的感染。这种相关性对于让更多专家参与正确和早期诊断这种罕见但可能致命的并发症非常重要。
介绍
人类的胃肠道内定植着不同的共生菌种。这些菌群可以阻止致病菌的入侵 [1]。
在共生菌中，牛链球菌（S. bovis）在 2.5% 至 15% 的人口中存在。多项研究表明，牛链球菌 I 型菌血症与结肠癌之间存在相关性。
此外，13%的感染性心内膜炎病例是由该致病菌引起的[2,3]。
本报告的目的是介绍一名晚期结肠癌患者的临床、诊断和治疗情况，该患者在抗肿瘤治疗后出现继发性中性粒细胞减少症，随后发生与 S. bovis/gallolyticus 感染相关的脑膜脑炎和心内膜炎。
我们将讨论临床、诊断和治疗方面的问题。
病例介绍
一名57岁的白人男性，无肿瘤病家族史，无合并症，在出现严重体重减轻和腹痛后，由全科医生检查肿瘤标志物（癌胚抗原（CEA）=4448 和癌抗原（CA）19.9=4728）。他的粪便潜血试验呈阳性，结肠镜检查中的活检结果显示乙状结肠浸润性溃疡低分化腺癌（G3）阳性。
免疫组织化学分析显示表皮生长因子受体 (EGFR) 阳性，分子分析表明 KRAS 和 BRAF 均未发生突变。
分期计算机断层扫描 (CT) 扫描显示肝、肺和脾转移以及腹膜癌病。由于疾病处于晚期阶段，没有手术治疗的迹象。患者根据 FOLFOX6 方案接受了 10 个周期的化疗（奥沙利铂 100mg/mq；亚叶酸钙 400mg/mq；5-氟尿嘧啶 400mg/mq 推注，随后每两周连续输注 5-氟尿嘧啶 2400mg/mq 46 小时），标志物减少（CEA=681 和 CA19.9=330），体能状态改善，体重增加。他继续接受化疗，卡培他滨 1000mg/mq，每天两次，作为维持治疗，持续两个月。治疗后CT检查显示肺脏和肝脏病情有进展，实验室检查显示肿瘤标志物增多（CEA=820、CA19.9=507）。
患者开始接受二线化疗，西妥昔单抗 400mg/mq 负荷剂量和伊立替康 200mg/mq。第二轮化疗第 8 天，患者出现发热（39°C）、腹泻和意识模糊，急诊科神经系统检查发现患者严重角弓反张和眼球后倾。脑 CT 扫描未发现缺血事件或继发性病变，脑电图 (EEG) 正常。
下午患者入住肿瘤内科，诊断为严重脓毒症，临床累及脑膜脑系统，全血细胞减少症IV度（血红蛋白（Hb）=8.5g/dL，红细胞（RBC）=2.8×10^6/mL，血小板（PLT）=31000mL，白细胞（WBC）=300mL，中性粒细胞=100mL）。
在等待血培养结果期间，他开始接受经验性抗生素治疗，每 12 小时静脉注射 500 毫克左氧氟沙星，每天静脉注射 200 毫克氟康唑，同时联合使用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF)。五天后，全血细胞减少症得到缓解，但神经系统疾病仍然存在。
同时血培养分离出溶没食子酸链球菌（Streptococcus gallolyticus subsp gallolyticus）。超声心动图检查提示中度主动脉瓣关闭不全，右冠状动脉瓣口处有心内膜赘生物堆积（直径约10mm），突出于左心室流出道（图1）。因血小板计数极低（入院第二天5000/mL），未留取脑脊液样本。
图 1
心内膜赘生物堆积在右冠状动脉尖部。
抗生素治疗中添加氨苄西林和舒巴坦（每六小时静脉注射3g）。
第十四天，患者的神经系统状态改善，仅表现出残留的轻度角弓反张，没有认知障碍。
入院后第三周进行全身CT扫描，显示病情进展，因此停止抗肿瘤治疗。
讨论
研究表明，牛沙门氏菌心内膜炎导致结肠癌的发病率为 18% 至 62% [4-10]。
细菌性心内膜炎和结肠癌同时发生的情况首次报道于1951年[11]，但直到1974年才认识到牛沙门氏菌与结直肠肿瘤之间的关联[12]。1977年，Kleinet al.证实牛沙门氏菌是与结肠癌存在明确关联的致病因子[13]。
细菌通过两种机制与癌症相关：慢性炎症和致癌代谢物的产生 [14]。
据报道，牛链球菌/解没食子酸链球菌可增加大鼠结肠粘膜中炎症细胞因子的产生，表明牛链球菌与结肠粘膜细胞之间存在直接相互作用，这被认为会导致结直肠癌的发展。值得注意的是，在人类中，大多数与牛链球菌菌血症相关的结肠肿瘤都是溃疡性腺瘤，这是众所周知的侵袭性癌症的前兆 [15–19]。
在我们的临床病例中，当患者因感染牛链球菌而出现菌血症和心内膜炎时，肿瘤性疾病已经存在。感染发生在严重的中性粒细胞减少症的背景下。我们推测，由于患者病情危急，牛链球菌/解没食子酸杆菌通过结肠溃疡肿瘤病变进入血液，导致患者患上了心内膜炎，甚至可能患上了脑膜脑炎。
最近的一项研究表明，大多数结肠癌患者都会出现无症状感染，但当出现免疫系统疾病或心脏瓣膜病变时，感染就会变得明显 [20]。
考虑到牛沙门氏菌/解没食子酸杆菌、心内膜炎和肿瘤之间的相关性，对患有牛沙门氏菌/解没食子酸杆菌引起的细菌性心内膜炎的患者进行结直肠内镜检查将有助于尽早发现无症状结直肠癌。
结论
在这些情况下，多位专家（心脏病专家、传染病专家、内窥镜专家、肿瘤专家）的团队合作仍然是准确诊断检查和及时治疗决策的黄金标准。
因此，了解是否发生过类似我们的情况以及在这种情况下该怎么做会很有帮助。
此外，该病例的特殊之处在于存在神经系统损害，这可能是由于脓毒症状态和脑膜对牛链球菌/解没食子酸链球菌的特殊敏感性造成的，尽管没有进行脑脊液（CSF）分析。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及任何随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
参考
Hooper LV, Gordon JI: 肠道中的共生宿主-细菌关系。Science。2011, 292: 1115-1118。
文章Google学术
Waisberg J, Matheus CO, Pimenta J: 与结肠癌相关的牛链球菌感染性心内膜炎：病例报告和文

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