丝裂霉素C小梁切除术后连续双侧减压性视网膜病变一例
抽象的
成功进行小梁切除术后，眼压突然下降可能会改变颅内压与眼压之比，并导致减压性视网膜病变。频繁的瓦尔萨尔瓦动作也可能是其发病机制之一。该病症可能表现为术后多发性视网膜出血、视神经乳头水肿、黄斑水肿或视力突然下降。患者通常预后良好，数周内即可自发缓解。文献中很少有关于该病症为双侧病变的报道。
我们报道了一例连续性双侧减压性视网膜病变的病例，患者为一名 54 岁的严重肥胖白人女性（体重指数 37 千克/平方米），患有开角型青光眼，药物治疗依从性较差，由于无法持续使用眼药水，她选择了手术治疗。我们的患者接受了小梁切除术，双眼均使用丝裂霉素 C，两次手术间隔 3 个月。第一次手术后，即术后 2 周，她主诉视力下降。右眼眼底检查发现多发性视网膜出血和视盘水肿。她的左眼也有类似的情况，这次包括黄斑病变。在这两种情况下，她的视力和眼底镜变化都在一个月内自行消退。目前，我们的患者的双侧眼压控制良好，在 14 至 16 毫米汞柱之间，无需服用降压药。
减压性视网膜病变是青光眼手术后的潜在并发症，但很少被描述为双侧连续性疾病。综合治疗有助于预测其发生并进行治疗。
背景
眼部减压性视网膜病变最早由 Fechtner 等人于 1992 年 [1] 描述，是青光眼滤过手术后医源性眼压 (IOP) 突然降低的并发症。在眼内手术期间，药物进入眼内可使眼压下降并与大气压平衡。如果这种变化突然且幅度较大，则会引起血流动力学变化，从而导致双侧减压性视网膜病变。手术后，临床情况的特点是出现弥漫性视网膜出血和视盘水肿，同时视力下降 [2]。最常见的视神经发现是视乳头周围和视神经头出血。视网膜表现主要包括视网膜内出血（占视网膜出血的 92%）和较少见的黄斑水肿（3%）或浆液性黄斑脱离（5%）[13]。
受影响患者的预后通常良好，几周内即可自行缓解。多年来，“眼部”一词已被删除，“眼部减压性视网膜病变”现在在文献中被描述为“减压性视网膜病变”(DR)。除了术后眼压大幅下降外，文献中介绍的许多病例还显示，在术前相对较短的时间内眼压显著升高，或眼压出现大幅波动，先是出现峰值，随后压力显著下降 [3]。这些因素和其他因素被认为与 DR 的病因有关 [4]。甚至使用丝裂霉素 C 作为潜在辅助治疗也受到质疑，其他假设仍未确定 [5]。
已发表的 DR 病例很少。尽管 Fechtner 等人将其描述为小梁切除术后的并发症（占已描述病例总数的一半），但已报告了其他情况下的病例，例如钕：钇铝石榴石虹膜切开术 [6]、前房穿刺术 [7]、睫状体平坦部玻璃体切除术 [8]、眼眶减压术和引流植入物插入术 [9,10]。2006 年，Buiet al. [11] 首次将黄斑病变描述为 DR 的另一个特征。我们呈现的病例涉及眼科中一种极为罕见的疾病，特别是就我们患者的小梁切除术后状态而言，并且代表了文献中以前很少描述的事件，这种病程很少见，更不用说双侧连续发作了。
病例介绍
一名 54 岁的白人女性患有开角型青光眼，由于对滴眼液不耐受，药物治疗依从性不佳，被转诊到我们的眼科部门。她严重肥胖（体重指数 37 千克/米2）并患有 2 型糖尿病，但正在使用胰岛素，代谢控制良好。她双眼的最佳矫正视力 (BCVA) 为 1.0。未使用药物时，她的眼压为 35 毫米汞柱，但每天使用一次他氟前列素后，她的右眼眼压达到 18 毫米汞柱，左眼眼压达到 16 毫米汞柱。对她的前段检查未发现任何变化。右眼乳头杯为 0.3，颞侧有切迹，左眼外观正常。
我们的患者对药物治疗的依从性仍然很差，因为她将咳嗽和呼吸困难发作归咎于眼药水。不使用眼药水后，她的眼压值一直保持在 30 多。在持续不遵守其他几种眼部药物治疗后，我们讨论了手术作为替代治疗选择。我们向患者解释了手术的风险和潜在并发症。两只眼睛均未观察到角膜或眼中混浊、视网膜出血、黄斑或周边脱离或其他禁忌症的迹象。我们的患者决定选择手术。她的右眼首先接受了丝裂霉素 C 小梁切除术（0.3 毫克/毫升，3 分钟），手术很顺利。
术后第一天，我们的患者出现弥漫性、功能性、无渗漏的滤过泡，前房形成良好，眼压为 8 毫米汞柱，眼底镜检查结果正常。术后两周，她主诉视力下降；未用药时，最佳矫正视力为 20/32，眼压为 10 毫米汞柱。眼底镜检查显示多个浅表火焰状视网膜出血，位于视盘离心处，伴有视盘水肿（图 1a）。没有脉络膜积液的证据。左眼眼底检查无异常。
图 1
手术后 2 周进行右眼视网膜造影、血管造影和光学相干断层扫描。a 右眼眼底照片显示多个浅表火焰状视网膜出血，位于视神经乳头离心处，与视神经乳头水肿有关。b 荧光血管造影显示与荧光素扩散、视乳头周围出血和晚期视神经乳头渗漏相关的黄斑微动脉瘤。c 光学相干断层扫描图像显示黄斑视网膜折叠和神经感觉视网膜小脱离
光学相干断层扫描 (OCT) 显示黄斑视网膜折叠，伴有神经感觉层视网膜小脱离（图 1c）。血管造影模式显示黄斑微动脉瘤与荧光素扩散、视乳头周围出血和晚期视盘渗漏有关，无缺血区域或新生血管形成（图 1b）。一个月后，整体眼底镜变化自行消退（图 2a-d）。鉴于这种情况，提出了对 DR 的疑似诊断。其他可能的诊断包括视网膜静脉阻塞或瓦尔萨尔瓦视网膜病变，但根据诊断结果模式，这些诊断不太可能。后续随访令人满意，我们的患者未用药就保持稳定的 8-14 mmHg 眼压。视乳头周围出血和视乳头水肿在术后第二个月自行恢复，我们的患者的最佳矫正视力达到 20/25。
图 2
术后 1 个月和 7 个月的右眼图像。a,b 术后 1 个月的右眼眼底照片和光学相干断层扫描图像。c,d 最后一次随访（术后 7 个月）的眼底照片和光学相干断层扫描图像。视乳头周围出血和视盘水肿自行恢复
三个月后，她接受了左眼小梁切除术（使用丝裂霉素 C（0.3 毫克/毫升，3 分钟）），无并发症。术后无眼压过低。术后第一天，前房形成，滤泡弥漫，眼压为 8 毫米汞柱，眼底镜检查结果正常，无脉络膜。这只眼的临床发展模式相似，手术后 10 天视力下降（最佳矫正视力为 20/32）。她的眼压为 9 毫米汞柱，未使用药物。眼底检查显示可识别的多发性视乳头周围视网膜出血、视盘肿胀和黄斑水肿（图 3a）。OCT 显示黄斑折叠和神经感觉性视网膜脱离（图 3b）。血管造影可见脉络膜纹状体、视盘渗漏、黄斑微血管病变及上皮病变征象（图3c）。局部出血及视盘水肿进行性减少，术后一个月内黄斑水肿自行恢复（图4）。最后一次随访时左眼眼压为16 mmHg，未服用降压药，最佳矫正视力为20/25。
图 3
手术后 10 天左眼视网膜照相、光学相干断层扫描 (OCT) 和血管造影。a眼底照片显示多发性视乳头周围视网膜出血、视盘肿胀和黄斑水肿。b光学相干断层扫描显示黄斑水肿伴有神经感觉性视网膜脱离。c血管造影显示脉络膜条纹、视盘渗漏以及黄斑微血管病和上皮病变的征象
图 4
术后 2 个月和 4 个月左眼眼底照片和光学相干断层扫描图像。a,c术后第二个月局部出血和扇形视神经水肿逐渐减少b,d光学相干断层扫描显示术后第二个月黄斑水肿逐渐自发恢复。e,f最后一次就诊的图像（术后 4 个月）
鉴于对侧眼出现相同症状，我们再次回顾了患者的完整病史，询问了可能的高血压峰值、常用药物和频繁的瓦尔萨尔瓦动作。进行了一次简要的感染性测试，以排除双侧视乳头炎的任何可能的系统性原因。感染性研究结果为阴性。
讨论
眼部 DR 表现为视网膜出血和其他眼底镜检查变化，这些变化发生在无法用其他过程解释的眼压急剧降低之后 [4]。文献报道的平均眼压下降为 33.2 ± 15.8 mmHg（范围：4-57 mmHg）[12]。
我们的患者具有 DR 的所有特征，包括视网膜出血、视神经乳头水肿、黄斑水肿和视力下降。先前的报告已在其他病例中描述了这些特征的一部分。一篇文章综述显示，DR 在 2 至 72 周之间消退（平均值±标准差为 13±12.4 周），这与我们的病例中发生的情况一致 [12]。视觉结果通常良好，85％ 的病例恢复基线视力。先前的研究报告平均视力从 20/50 下降到 20/100，但大多数患者不需要干预 [12]。在我们的患者中，她的 BCVA 从 20/20 下降到 20/25，这并不代表显着下降，可以被认为是一个有利的结果。
在先前报告的病例中，荧光素血管造影显示视网膜和脉络膜血管充盈正常 [12]，这有助于区分 DR 与其他与视网膜内出血相关的疾病。Buiet al. 报告了一例此类病例，其中 OCT 扫描显示小梁切除术后 DR 患者出现黄斑水肿和神经感觉性黄斑脱离；然而，这在这种情况下并不常见 [11,16,17]。
所有这些发现都提醒我们，对于接受小梁切除术或其他涉及低压的降压技术的患者，术后立即进行完整的眼底镜检查非常重要，尤其是在术前压力较高的情况下。
DR 的主要鉴别诊断包括与瓦尔萨尔瓦动作或静脉阻塞相关的视网膜病变。我们患者的临床特征（即她的体质）可以提示第一种诊断；然而，典型的眼部表现通常被描述为视网膜前出血，以黄斑出血为主，并可能伴有玻璃体出血。此

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