膝关节全置换术失败后，将关节融合术改为使用模块化钉固定未骨水泥的股骨柄，治疗伸肌功能不全患者：一例病例报告
抽象的
从全膝关节置换术 (RTKA) 到关节融合术的过渡涉及用专为关节融合术设计的模块化钉替换骨水泥股骨和胫骨柄。这一转换过程与骨质流失、失血和手术时间延长等挑战有关。通过微创手术方法有效解决这些复杂性可能是改善患者治疗效果和最大限度减少相关并发症的关键。
一名 75 岁的白人女性患者，采用模块化非骨水泥旋转铰链系统进行全膝关节置换术 (RTKA)，报告有复发性髌骨脱位病史，因跌倒导致假体周围胫骨平台骨折而被转诊至我们机构。骨折采用切开复位内固定治疗，但之后患者无法再次行走。胫骨柄已活动，由于股四头肌腱慢性不完全断裂导致伸肌机制不足。股骨柄稳定，因此我们决定将旋转铰链转换为关节融合术，使用非骨水泥模块化膝关节融合钉保留之前的股骨柄。
结果是关节融合术成功，骨质流失和失血量最少，手术时间缩短，一年随访时功能效果最佳。此案例凸显了使用模块化膝关节翻修平台系统的优势，该系统使 RTKA 有机会转变为关节融合术。
介绍
全膝关节置换术 (RTKA) 翻修术中最具挑战性的并发症之一是创伤导致的无菌性活动。假体周围骨折，愈合延迟和骨质流失，再加上伸肌功能不全和肌肉萎缩，会导致肢体功能受损和剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量。在这种情况下，膝关节融合术是最合适的选择，尤其是对于髋关节和踝关节功能正常的患者 [1,2]。RTKA 转换为关节融合术需要移除股骨和胫骨柄，并用模块化钉替换。这通常会导致骨质流失、失血和手术时间过长。
在本例中，我们描述了一种使用模块化胫骨钉与原始股骨假体柄相结合的膝关节融合术。这种方法用于一名患者，该患者在假体周围胫骨平台骨折和股四头肌腱不完全断裂后，出现无菌性 RTKA 胫骨柄活动和伸肌机制功能不全。
病例介绍
2022 年 8 月，一名 75 岁的白人女性患者来到我们诊所，抱怨左膝疼痛和负重不耐受，即使使用伸展膝关节支架和拐杖也是如此。膝盖肿胀，髌骨外侧脱位，被动活动范围为 0-120°。她于 2009 年接受了内侧单髁膝关节置换术 (UKA)，效果良好；然后，在 2021 年 4 月，她被诊断出患有左腓骨踝骨折、股四头肌腱不完全断裂和髌骨脱位，以及创伤后 UKA 不稳定。骨折采用切开复位内固定 (ORIF) 治疗，并于 2021 年 7 月用非骨水泥模块化旋转铰链假体 (Endo-Model-M，LINK—德国汉堡) 翻修 UKA。尽管如此，2021 年 12 月左髌骨脱位复发，采用支架保守治疗并限制负重一个月。然后，在 2022 年 1 月，患者在另一次跌倒后出现 Felix III 型假体周围胫骨骨折，采用切开复位内固定治疗。自这次事件以来，即转诊给我们的 8 个月前，患者一直无法行走。当时进行的 X 光片显示胫骨愈合不良，由于应力遮挡导致胫骨柄松动（图 1A、B）。
图 1
A、B 术前 X 光片，C、术后 21 天 DX 光片，E、F 1 年随访 X 光片
为排除感染，进行了关节穿刺术，结果显示液体为清澈黄色，不含任何血迹。细胞计数值为 180 个细胞/微升，其中多形核细胞为 17%。需氧菌和厌氧菌培养均为阴性。血液中的 C 反应蛋白 (PCR) 水平为 2 mg/dL。手术时，患者患有胫骨愈合不良、胫骨假体无菌性松动、伸肌装置中断，从而导致髌骨不可复位脱位。患者没有出现任何旋转缺陷，髌骨脱位完全归因于伸肌装置破裂，组织愈合和回缩受损，导致髌骨侧向脱位。术前计划是移除胫骨板、螺钉和所有假体部件，并用非骨水泥模块化膝关节融合钉（Endo-Model 膝关节融合钉 SK，LINK——德国汉堡）替换。以之前的疤痕为中心，采用外侧远端入路，可以移除远端胫骨螺钉。进行膝关节前内侧入路，延伸至胫骨骨干近端，以完全移除胫骨板和螺钉。随后，进行关节切开术。采集了五个样本进行培养检查。髌骨不可复位脱位，需要外侧松解并移除其假体部件。通过胫骨前内侧窗取出胫骨假体部件，经过适当准备后，将 240 毫米非骨水泥柄插入胫骨管。尽管多次尝试，由于股骨柄骨整合深度过深而无法活动，因此只能移除股骨盾。确认稳定性和定位后，通过将保留的股骨柄与膝关节融合钉系统的模块化互连连接起来实现关节融合。用 Tycron 5 号环扎带进一步稳定胫骨近端。钉定位后，用抗生素骨水泥间隔器（Palacos-R，德国 Heraeus Medical -Wehrheim）填充股骨远端和胫骨近端之间的 10 cm 间隙（图 1C、D）。
术后前 21 天，肢体用支架固定，之后患者开始进行髋关节和踝关节活动、等长肌肉强化和磁疗锻炼。医生嘱咐患者 30 天内不能负重行走。术中所有细菌培养检测结果均为阴性。
三个月后，患者仅靠一根拐杖就能行走
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