肾移植后患者的缩窄性心包炎：病例报告
抽象的
缩窄性心包炎是肾移植术后罕见的并发症。即使在现代，这种疾病的诊断也十分困难。其发病率尚不清楚，有些病例与结核病有关。
一名 54 岁的斯里兰卡男子，在移植后的第六年出现了顽固性腹水、呼吸急促和肌酐水平高于基线的症状。移植前，他接受了结核性心包炎的经验性治疗，并在移植后 1 年内服用异烟肼预防。二维超声心动图和心导管检查证实了诊断，并进行了心包切除术，结果症状完全消失，移植物功能也得以恢复。组织学或细菌学检查未能在手术标本中显示提示结核的特征。
缩窄性心包炎的致病因素较难发现，异烟肼预防治疗对预防结核性缩窄性心包炎有一定益处。
介绍
缩窄性心包炎 (CP) 是一种罕见的肾移植 (RT) 后并发症。在尿毒症、巨细胞病毒、结核病 (TB)、非特异性细菌感染和米诺地尔治疗等病因的病例中，RT 后心包炎（包括非缩窄性类型）的发病率为 2.4% [1]。然而，据报道，四分之一的病例是特发性的。即使在现代，CP 的诊断仍然是一个难题。发病率高，但术后预后良好，因此需要早期、准确诊断。RT 后 CP 的发病率未知，文献中仅报道了四例 [2]。我们在此报告一例 RT 接受者在完成标准抗结核治疗和 RT 后预防性治疗 1 年后可能患有结核性 CP 的病例。
病例介绍
一名 54 岁的斯里兰卡男子因依赖血液透析的终末期高血压性肾硬化症而接受了活体肾移植，因持续数月的纽约心脏协会 III 级呼吸困难和腹胀而来我院就诊。就诊时，他已接受移植手术六年。
移植前检查显示，尽管血清白蛋白水平正常且进行了强化血液透析，但患者仍存在难治性浆液性心包积液。当时抽取的心包液进行抗酸杆菌 (AFB) 涂片和 Löwenstein-Jensen 培养基培养，结果呈阴性，且未发现其他部位有结核病迹象。然而，根据强阳性结核菌素皮肤试验和患者症状，患者开始了 6 个月的标准四药抗结核治疗方案，在移植手术前取得了良好的反应。
移植后，患者开始接受常规免疫抑制治疗，使用泼尼松龙、环孢素和霉酚酸酯。移植后的前 6 年，他的生活质量良好，基线肌酐水平为 120μmol/L。
患者来我院就诊时，体格检查发现颈部颈静脉充盈，张力性腹水，肝肿大，双侧踝部轻度凹陷性水肿。心音正常，无杂音或附加音。呼吸系统临床正常。
患者胸部X光检查显示肺部正常，心影较小，未见钙化。超声心动图检查显示双心房增大，左心房直径46mm，心室大小正常，左心室功能良好，下腔静脉扩张（27mm）并有血流倒流。腹穿发现漏出液。随后的心导管检查显示舒张期充盈早期、快速，心室间压力均衡，符合CP（表1）。患者入院时血清肌酐水平为212μmol/L。
他接受了选择性全心包切除术，手术没有并发症，症状得到缓解。肉眼检查显示心包非常厚，部分区域厚达 15 毫米，导致心脏所有腔隙收缩。组织学检查显示一层厚厚的纤维组织，有早期钙化，但没有肉芽肿或 AFB（图 1）。对心包组织的结核分枝杆菌分析（包括 Ziehl-Neelsen 染色、Löwenstein-Jensen 培养基培养和聚合酶链反应）结果为阴性。
图 1
苏木精和伊红染色的心包组织切片未显示肉芽肿性炎症的证据。纤维组织中存在微钙化灶。原始放大倍数，×40。
患者开始终身预防性使用异烟肼治疗，术后1个月复查心脏超声正常，术后3个月复查无明显症状，能在平地快步行走30分钟，移植物功能明显改善，血肌酐降至144μmol/L。
讨论
无论什么原因，增厚的纤维化心包都会阻碍正常的舒张充盈，从而导致 CP。急性和亚急性心包炎可能会沉积纤维蛋白，进而引起心包积液。这通常会导致心包炎症、慢性纤维化瘢痕、钙化和心脏充盈受限 [3]。目前尚无关于斯里兰卡患者 CP 病因的数据，但印度数据显示，结核病是三分之二病例的致病因素 [2]。CP 的病理学经典阶段包括干燥期、渗出期、吸收期和缩窄期，患者可能在任何一个阶段出现症状。心包活检对结核病的敏感性为 10% 至 64%。鉴于卡介苗的广泛接种、与环境分枝杆菌的交叉反应以及免疫抑制剂的使用，结核菌素皮肤试验作为放疗后患者的诊断工具的可靠性已降低。干扰素 γ 检测 (QuantiFERON®-TB；Cellestis，Chadstone，

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