肾移植受者同时罹患肺结核和结核性阑尾炎：一例病例报告
抽象的
结核病仍是肾移植患者中一种严重的感染。虽然回盲部是肠结核最易发病的部位，但急性结核性阑尾炎却相当罕见。我们报道了一例肾移植患者同时患肺结核和结核性阑尾炎的病例。
一名 27 岁的伊朗女性，五年前接受过肾脏移植，出现咳嗽、发烧和体重减轻两周病史。她的终末期肾病的病因是慢性肾盂肾炎。胸部检查时发现有细小的湿罗音，胸部普通 X 光检查显示整个肺部都有细小的粟粒状结节。痰和支气管抽吸物检查呈抗酸杆菌阳性，提示感染了结核分枝杆菌。胸部计算机断层扫描显示广泛的粟粒状结节，与粟粒性结核相符。她出现剧烈腹痛，腹部手术发现阑尾炎穿孔。切除的阑尾的组织病理学检查显示广泛的干酪性上皮样肉芽肿，提示结核病。
我们的病例报告重点介绍了一位接受肾移植的患者罕见的结核病表现。临床医生应考虑这种不寻常的结核病表现，尤其是在接受强效免疫抑制治疗的患者中。
介绍
结核病 (TB) 仍然是主要的健康危害，尤其是在发展中国家 [1]。肾移植接受者患多种感染的风险很高，包括分枝杆菌病 [2,3]。发展中国家移植后结核病的累计发病率高达 13.3%，且肺外结核病的发病率相对较高。虽然回盲部是胃肠道结核病中受影响最严重的部位，但急性结核性阑尾炎却相当罕见 [4]。本文作者报道了一位肾移植接受者同时患上肺结核和结核性阑尾炎。
病例报告
一名 27 岁的伊朗女性，五年前接受了活体非亲属肾移植，出现咳嗽、体重减轻和发烧症状。她的终末期肾病的病因是慢性肾盂肾炎。入院前六周，她的免疫抑制剂治疗方案从口服环孢菌素（100 毫克，每日两次）改为口服雷帕霉素（1 毫克，每日两次），诊断为慢性移植肾病（血清肌酐水平为 2 毫克/分升）。她的霉酚酸酯剂量从 2000 毫克/天减少到 1000 毫克/天，泼尼松龙继续使用之前的剂量（5 毫克，每日）。四周后，她出现轻微咳嗽、虚弱和厌食。她的病情发展为更持续的咳嗽和体重减轻，直到她住院。
体格检查发现她的血压为 110/60 mm/Hg，呼吸频率为 20/min，脉搏为 92/min，体温为 38°C。胸部检查发现她的下肺主要有细小的湿罗音。入院时实验室检查结果如下：白细胞计数5.1×109/L，血红蛋白7.2 g/dL，血细胞比容22.4%，平均红细胞体积75 fL（正常范围，77-97 fL），平均红细胞血红蛋白24 pgm（正常范围，26-32 pgm），平均红细胞血红蛋白浓度32％（正常，32-36％），血小板计数213×109/L，空腹血糖105 mg/dL，血尿素62 mg/dL，血清肌酐1.9 mg/dL，钠135 mEq/L，钾4.5 mEq/L，天冬氨酸氨基转移酶37 IU/L，丙氨酸氨基转移酶45 IU/L，碱性磷酸酶1106 IU/L，总胆红素 1 mg/dL。尿液分析无异常。
入院第一天停用雷帕霉素和霉酚酸酯，开始服用环孢菌素（200 mg/天）。泼尼松龙剂量不变（5 mg，每天）。胸部X光检查显示整个肺野均有细小的粟粒结节。超声心动图显示心包和心腔正常。她的左心室射血分数为65%。肾移植超声检查未发现任何病理学发现。结核皮试可见6毫米硬结。痰液和支气管抽吸物检查抗酸杆菌阳性，提示结核分枝杆菌感染。胸部计算机断层扫描（CT）扫描显示整个肺野均有广泛的粟粒结节，符合粟粒性结核病（图1）。
图 1
CT 扫描显示粟粒性结核的典型放射学表现。
入院第四天晚上，患者出现右下腹疼痛加剧，并蔓延至整个腹部。体格检查发现腹部广泛压痛和反跳痛。腹部超声检查发现右下腹有少量积液。左卵巢发现两个囊肿（54 × 32 毫米和 33 × 31 毫米）。腹部 CT 扫描联合口服造影剂显示胰腺和脾脏正常。结肠壁厚为 4 毫米，腹腔下垂部位可见游离液体。随后通过中线切口打开腹腔，发现广泛性腹膜炎。阑尾发炎（9 × 6 厘米），尖端穿孔。回盲部和盲肠发炎，组织脆弱。实施了盲肠造口术并放置了引流管。切除阑尾的组织病理学检查显示阑尾黏膜下层和浆膜下层有干酪样上皮肉芽肿、上皮样组织细胞和朗格汉斯巨细胞（图2）。组织学图片以及痰液和支气管抽吸物中的阳性分枝杆菌培养提示为结核性阑尾炎。手术后，开始进行结核病化疗并持续了 9 个月。继续使用环孢菌素、霉酚酸酯和泼尼松龙进行免疫抑制治疗。在随访期间，肺部和腹部的体征和症状得到缓解。
图 2
切除标本的组织病理学检查显示粘膜下层和浆膜下层有上皮样肉芽肿。苏木精-伊红染色，放大 10 × 40 倍。
讨论
我们的病例报告显示，一名肾移植接受者发生了肺结核和结核性阑尾炎。在我们的患者中，结核引起的炎症、管腔阻塞和叠加感染是急性阑尾炎最可能的原因。根据切除阑尾的组织病理学检查报告，发现干酪性上皮样肉芽肿，以及痰和支气管抽吸物中的阳性分枝杆菌培养物，诊断为结核性阑尾炎。结核性阑尾炎的确诊需要通过对切除标本的培养或微生物学评估来确定病原体[5]。干酪性上皮样肉芽肿可报告于多种真菌感染中，包括组织胞浆菌病、隐球菌病和球孢子菌病。虽然仔细检查苏木精-伊红染色标本即可发现后两种真菌，但格罗科特亚甲基胺银等组织化学染色法最常用于鉴定这些微生物（详见 [6]）。因此，当出现干酪性坏死时，尤其是在免疫抑制患者中，在结核病的鉴别诊断中应考虑真菌感染。
与正常人群相比，肾移植使结核病感染风险增加近 50 倍 [7]。此外，移植后患结核病的潜在诱因包括排斥反应 [5,8,9]、糖尿病 [9,10]、移植前较长时间的血液透析 [8]、慢性肝病和共存感染 [10]。然而，在我们的患者中未发现任何诱因。
胃肠道系统是结核病最不常见的肺外部位之一（3%），最常出现在回盲部。然而，结核性阑尾炎是非常罕见的情况 [3]。尽管有报道显示所有阑尾切除术中结核性阑尾炎的发病率为 0.1% 到 3.0% [6,7]，但肾移植接受者的胃肠道结核病患病率在 0.2% 到 0.6% 之间 [5]。回盲部扩散和血源性播散是阑尾结核病的主要机制 [5]。在非移植患者中，腹痛是胃肠道结核病最常见的症状 [11]。然而，胃肠道出血、发热和腹痛是

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