球周麻醉下白内障手术期间发生抽搐：一例病例报告
抽象的
局部麻醉技术越来越多地用于白内障手术。从这些技术来看，球周麻醉比球后麻醉非常成功，因为它的有效性和安全性可见一斑。然而，球周麻醉并非没有风险。
一名 70 岁的非洲男性计划接受白内障手术和右眼晶状体植入术。他的病史包括高血压、糖尿病和胆囊手术。他没有个人或家族过敏、癫痫或服用食物或有毒药物的病史。他的术前评估未发现任何异常。在手术室中，安装了标准监视器并插入了 18g 的外周静脉导管。在主要凝视位通过两次注射实现球周麻醉。麻醉混合物含有 2% 利多卡因和 0.5% 布比卡因。所用针头为 25GA、19 毫米、¾ 英寸。第一次注射在他的下颞球周间隙中，注射了 5mL 混合物；第二次注射在他的上鼻球周间隙中，注射了 3mL 混合物。这些注射是在阴性吸入测试后进行的，随后手动压迫他的眼球 5 分钟。球周麻醉后5分钟，血压升至209/115mmHg，需注射三次尼卡地平（3.0mg）才能将血压降至134/56mmHg。1分钟后，他出现全身强直-阵挛性癫痫发作。进行气管插管。他的毛细血管血糖为170mg/dL，腋温为36.5°C，血清电解质正常。1.5小时后他恢复自主通气。神经系统检查未见任何缺陷。15分钟后顺利拔管。脑部CT和脑电图未见异常。他于第二天出院，1个月后在全身麻醉下接受手术。
眼科手术局部麻醉技术中可能会发生各种严重的并发症，手术医生掌握和完善这些技术，遵守麻醉安全规范是保证预防此类并发症发生的唯一途径。
介绍
在眼科手术中，有几种麻醉技术可供选择[1–3]。局部麻醉（LRA）的使用更为普遍，而全身麻醉则较少。近年来，这些技术取得了重大进展[4–6]。
从这些技术来看，球周麻醉 (PBA) 比球后麻醉更成功，其有效性和安全性可见一斑 [7,8]。尽管取得了成功，但 PBA 期间仍出现了各种并发症 [9–11]。其中，抽搐是一种严重的并发症 [12–14]。
通过PBA期间抽搐的临床病例和文献综述，我们讨论了该并发症的机制和可能的预防方法。
病例介绍
一名 70 岁、体重 83 公斤的非洲男子计划接受白内障手术和右眼晶状体植入术。他的病史包括高血压、糖尿病和全身麻醉下的胆囊手术。他的对侧眼未接受手术。他的药物包括氨氯地平、胰岛素、抗血小板药物和他汀类药物。他本人或家族史中没有过敏、癫痫或服用过食物或有毒药物。
常规术前检查显示血压 (BP) 为 149/78mmHg，心率 (HR) 为 81 次/分钟，动脉血氧饱和度 (SpO2) 为 99%。
临床检查未见呼吸困难或心绞痛。心电图和胸部X光检查未见异常。实验室检查显示，他的血糖为158mg/dL，血浆尿素为0.49g/L，肌酐为13mg/L。在麻醉会诊中，决定继续所有治疗并在手术当天早上停止胰岛素治疗。术前禁食6小时，术前用药羟嗪（75mg），口服预防性抗生素（环丙沙星1g），患者被送入手术室，手术室安装了血压、心率和SpO2等监测设备（Zeus Infinity Empowered Dräger Medical AG & Co. KG. Lübeck, Germany）。在他的右手插入一根18g的外周静脉导管，并注入生理盐水血清（0.9%）。
向患者擦拭并解释技术后，我们开始在主要凝视位置进行两次注射 PBA。麻醉混合物含有 2% 利多卡因和 0.5% 布比卡因。所用针头为 25GA、19 毫米、¾ 英寸（Alcon® Surgical Malmaison Cedex，法国）。第一次注射于他的下颞球周间隙，注射 5 毫升混合物；第二次注射于他的上鼻球周间隙，注射 3 毫升混合物。这些注射是在阴性吸入试验后进行的，随后手动压迫他的眼球 5 分钟。注射期间未观察到血压、心率或 SpO2 的变化。PBA 五分钟后，他的血压升至 209/115mmHg，但心率没有变化（85 次/分钟），SpO2 也没有变化（99%）。这种高血压持续了 3 分钟；给予三次尼卡地平 (3.0 mg) 以将他的血压降至 134/56 mmHg。一分钟后，他出现全身强直阵挛性发作。他取侧卧位并给予 3 mg 咪达唑仑。在未使用肌松药的情况下，给予丙泊酚 (150 mg) 和芬太尼 (150 μg) 后成功进行气管插管。以 1% 异氟烷镇静进行控制通气。他的毛细血管血糖为 170 mg/dL，腋温为 36.5 ℃，血清电解质正常。1.5 小时后他恢复自主通气。神经系统检查未见功能障碍。15 分钟后顺利拔管。脑部 CT 和脑电图无异常。他于第二天出院，1 个月后在全身麻醉下进行手术。
讨论
近年来，LRA 在技术和设备方面取得了长足发展。在眼科手术中，PBA 比球后麻醉更成功，其有效性和安全性可见一斑 [7,8]。尽管取得了成功，但 PBA 期间仍出现了各种并发症。其中，抽搐是一种严重的并发症 [12–14]。
在 LRA 下进行手术时，抽搐可能由多种原因引起，例如低血糖、用药错误、中风、深度镇静引起的严重缺氧或心脏骤停后并发心脏眼反射和局部麻醉剂 (LAA) 扩散引起的中枢神经系统中毒（表 1）。有几种机制可以解释 PBA 中使用的 LAA 扩散到脑结构导致各种神经系统症状。
第一种机制是眼动脉或其分支不慎进行动脉内注射。注射压力可逆转动脉血流方向，麻醉药液回流至颈内动脉，并输送至丘脑和其他中脑结构[14–16]。
事实上，在 15% 的病例中，眼动脉的位置异常低于视神经，这会导致 PBA 期间不慎发生动脉内注射 [16]。在这种情况下，脑结构直接暴露于少量 LAA 类似于不慎在外周动脉内注射大量 LAA 后中毒，因此临床表现也相似。临床症状发作迅速，范围从意识丧失到心脏骤停。可能出现抽搐或被电击性沉默取代 [17]。
第二种机制是意外脑干麻醉 [18–21]。视神经被三层脑膜包围，脑膜是脑膜的延伸。研究表明，中央脑结构与视神经之间存在沟通 [22,23]。因此，意外注射通过这些脑膜导致 LAA 在蛛网膜或硬膜下腔下扩散到脑结构，可导致脑结构直接中毒。这种医源性注射的主要风险因素是所用针头的大小以及实施 PBA 时眼睛的位置。
在 PBA 期间，当眼球处于鼻上凝视位置时，视神经与插入的针头非常接近 [10]。在这种鼻上凝视位置，由于 LAA 会扩散到脑结构中，因此视神经包膜被刺穿的风险很大。然而，在主要凝视位置，意外刺穿视神经的风险很低。
尽管颞区与下视神经孔之间的距离在 42 毫米至 54 毫米之间，但使用 16 毫米至 25 毫米之间的短针和较大体积的 LAA 可以在一段时间后实现完全麻醉。起效原因是 LAA 在作用部位的扩散。使用这些针头，与使用 31 毫米或更长的长针头相比，视神经穿刺的风险较低，长针头虽然可以使用少量 LAA 提供立即麻醉，但会增加视神经穿刺的风险 [24,25]。可以引起的另一种机制是蛛网膜绒毛吸收 LAA 并扩散到脑结构 [26]。手动压迫和使用透明质酸酶有利于这种吸收。
本例患者未出现低血糖（毛细血管血糖170mg/dL），注射药物验证未发现用药错误，实验室检查未发现代谢异常，苏醒后无神经功能障碍，术后脑CT正常，排除脑卒中，因此抽搐很可能与PBA技术有关。
PBA 后抽搐的延迟发作和 1 小时后自主呼吸的恢复支持第二种机制（意外脑干麻醉）。在我们的病例中使用 19 毫米针头，我们不能排除这种机制的可能性。两个因素与动脉内注射的第一种机制相反：针吸试验阴性和症状出现延迟。无论这种并发症涉及哪种机制，预防都是必要的，以避免此类并发症的发生。
近年来，外科医生越来越多地在眼科手术中进行 LRA [27]；这引发了麻醉师在手术室的必要性问题。在 LRA 期间，麻醉师始终在场，以处理并发症。
眼科手术必须遵守麻醉安全标准 [28,29]。眼科局部麻醉期间使用的监测类型应与全身麻醉期间使用的监测类型相似，手术室内必须配备所有技术和人力资源，以应对任何并发症的发生 [30]。其他预防要素包括：每次注射前系统地进行针头测试抽吸，在完成 PBA 时保持眼球处于中立位置，以及使用不超过 25 毫米长的针头。
在眼科手术中，超声在左心室射血分数的应用有助于引导针头方向、查看注射部位、减少左心室射血分数、降低并发症率，并提高这些技术的安全性和性能。这些好处已在其他手术的左心室射血分数中得到证实；在眼科手术中，超声在左心室射血分数的应用正在全面发展[31–33]。
结论
LRA技术在眼科手术中的应用不容小觑，在LRA技术在眼科手术中可能会发生各种严重的并发症。
从业人员掌握和完善这些技术，遵守麻醉安全标准是保证预防此类并发症的唯一途径。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
缩写
血压
心率
局部麻醉剂
局部麻醉
球周麻醉
动脉血氧饱和度。
参考
Haberer JP，Obstler C：EMC Anesthésie-Réanimation。眼科麻醉。 2008 年，巴黎：Elsevier Masson SAS，1-24。 36-620-E-30
谷歌学术
McGoldrick KE, Foldes PJ: 眼科手术的全身麻醉。北美眼科临床。2006, 19: 179-191。
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