免疫功能正常个体同时感染单核细胞增生李斯特菌和马链球菌脑脓肿：一例病例报告
抽象的
单核细胞增生李斯特菌脑脓肿是一种罕见现象，常见于免疫功能低下的患者。据我们所知，文献中从未报道过马链球菌脑脓肿。在本病例报告中，我们描述了一例继发于单核细胞增生李斯特菌和马链球菌的脑脓肿病例，该病例发生在一名免疫功能正常且 CD4 计数暂时较低的患者身上。
一名 27 岁的白人男性患者，既往健康、不喝酒、偶尔吸烟，因意识模糊和头痛到急诊室就诊。患者被发现患有左顶叶脓肿，已将脓液引流并将脓液送去培养。培养物培养出单核细胞增生李斯特菌和马链球菌。患者接受静脉注射氨苄西林，然后口服阿莫西林治疗，共计 6 周。CD4 计数最初较低。然而，在感染消退后，CD4 计数恢复到正常范围。另一次脑部磁共振成像显示，手术部位左顶叶皮层下白质内的高强度信号显著降低，强化显著减弱，先前的脓肿几乎完全消退。
暂时性低 CD4 计数是一种罕见现象，会使患者暴露于不寻常和非典型感染。由于低 CD4 计数是暂时的，接受治疗的患者可以迅速康复。我们的患者患上了单核细胞增生李斯特菌和马链球菌脑脓肿，这被认为是罕见的，据我们所知，此前文献中没有描述过。
介绍
特发性 CD4+T 细胞淋巴细胞减少症 (ICL) 是一种罕见的免疫系统疾病，临床表现多样。1992 年，美国疾病控制与预防中心最初将其定义为在没有人类免疫缺陷病毒感染的情况下，CD4 细胞计数低于 300 个/mm3 [1]。ICL 的确切病因尚不清楚 [2]。在某些情况下，CD4+T 淋巴细胞计数低可能是对感染或其他疾病的短暂反应所致，甚至在无症状患者中也代表正常临床状态 [3,4]。其进展与获得性免疫缺陷综合征不同，不过 ICL 患者可能会发生机会性感染 [1]。文献中报道的值得注意的机会性感染包括与人乳头瘤病毒、传染性软疣、隐球菌病和非结核分枝杆菌感染相关的疾病 [5]。
在我们的案例中，我们介绍了一位免疫功能正常的患者的住院情况，该患者的 CD4 计数出现短暂下降，并因单核细胞增生李斯特菌和马链球菌而出现脑脓肿。患者接受了手术引流，并接受了静脉注射氨苄西林，随后口服阿莫西林，共治疗 6 周，最终完全治愈了机会性感染。随后，患者的 CD4 计数恢复到正常水平。
病例介绍
一名 27 岁的白人男性患者，既往健康、不饮酒、偶尔吸烟，因精神错乱到急诊室就诊。就诊前三天，患者开始抱怨发作性头痛，强度不稳定，部分通过非处方止痛药缓解（对乙酰氨基酚 1 g 口服，每 6 小时一次，布洛芬 400 mg 口服，每 8 小时一次，按需服用 3 天）。他的头痛逐渐加剧，入院当天突然出现精神错乱。
没有发烧、发冷、意识丧失、恶心、呕吐、异常运动、尿失禁或大便失禁或头部创伤或跌倒史的报告，除了在发病前 5 年内拔牙外，最近没有进行过牙科手术，也没有报告近期上呼吸道感染。他否认有任何药物滥用或高危性行为。旅行史与发病前 4 个月的意大利之旅有关。他是一名商人，与妻子住在城市地区，他们不会经常接触烟雾、化学物质或其他污染物。家族史中没有任何慢性疾病。
送达急诊室时，他的血压为 131/68 mmHg，心率为每分钟 98 次，体温为 36.5 °C，无发热。神经系统检查时，患者神志清醒，对人、时间或地点没有定向力。脑神经检查无异常。他的瞳孔大小相等且有反应。没有发现眼球震颤。没有发现颈部强直、局灶性神经功能障碍或巴宾斯基征。他的言语正常。四肢运动能力、感觉检查（轻触、疼痛、温度、振动和本体感觉）、所有反射和步态均正常。未观察到异常运动。他的体格检查除此以外没有异常，没有鼻窦炎、中耳炎或乳突炎的迹象。胸部起伏对称，肺部听诊清晰，没有任何附加声音。心音正常，未闻及杂音。腹部触诊软，无压痛，肠鸣音正常，无肝脾肿大，四肢脉搏对称，无下肢水肿，未触及淋巴结肿大。
实验室检查显示白细胞 (WBC) 计数为 11,230/μL（77% 为中性粒细胞），血红蛋白为 13.9 g/dL，血小板计数为 240,000/mm3。血清钠为 136 mmol/L，钾为 4 mmol/L，氯化物为 101 mmol/L，碳酸氢盐为 24 mmol/L，钙为 9.2 mg/dL，磷为 4.3 mg/dL，镁为 2 mg/dL。肌酐 0.64 mg/dL，肾小球滤过率 (GFR) 134 mL/min/1.73 m2，肝功能检查在正常范围内（AST 13 单位/升、SGPT 13 单位/升、GGT 25 单位/升、碱性磷酸酶 69 单位/升、总胆红素 0.92 mg/dL）。C 反应蛋白 (CRP) 略有升高，达到 21 mg/dL。实验室结果的参考值总结在表 1 中。
脑部非增强计算机断层扫描 (CT) 显示左顶枕叶水肿，顶叶周围有一处 3 厘米等密度病变，疑似肿瘤而非感染，无中线移位。全身扫描排除了任何恶性病变或远处感染。
接下来对脑部进行了钆磁共振成像 (MRI)，结果显示左顶叶区域有一个左顶叶环状增强占位性病变，大小为 3.9 × 3.7 × 2.4 cm，壁呈不规则分叶状，显示明显的扩散限制（图 1a-c）。
图 1
a 扩散权重图像，左顶叶占位性病变显示明显的扩散限制，周围有病变周围水肿。b 表观扩散系数 (ADC) 映射，左顶叶占位性病变显示明显的扩散限制，周围有病变周围水肿。c 静脉注射造影剂后 T1 脂肪饱和 (FS) 轴向采集，同一病变显示厚环增强，中心为低信号
患者接受紧急开颅手术，发现一个囊肿，其中含有淡黄色分泌物（抽吸后），与脑脓肿相符。后一个病变被完全切除，并立即用无菌容器送至微生物学实验室。患者经验性开始服用头孢曲松 2 g 静脉注射，每日两次，万古霉素 2 g 静脉注射一次作为负荷剂量，随后 1.5 g 静脉注射，每日两次，以及甲氧苄啶-磺胺甲恶唑 800/160 mg 口服，每 8 小时一次。还开始每 8 小时静脉注射 4 mg 地塞米松，并持续 5 天。为预防癫痫发作，患者口服左乙拉西坦 500 mg 每日两次，并在整个住院期间（2 周）持续用药。还添加了低分子量肝素以预防深静脉血栓形成，剂量为每天皮下 40 毫克，并在整个住院期间持续使用。样品在需氧和厌氧培养基（哥伦比亚琼脂、麦康凯琼脂、巧克力琼脂、Schädler 培养基和硫乙醇酸盐培养基）上培养，并进行抗生素敏感性测试。对脓肿多形性过氧化氢酶阴性革兰氏阳性杆菌和球杆菌进行了革兰氏染色。API 棒状杆菌系统也用于鉴定细菌。未进行真菌和分枝杆菌培养。三天后，术中培养出对氨苄西林敏感的单核细胞增生李斯特菌（在哥伦比亚琼脂、麦康凯琼脂、巧克力琼脂、Schädler 培养基和巯基乙酸培养基上）（最低抑菌浓度 0.75 mg/L，敏感截止值 1 mg/L）和对青霉素 G 敏感的马链球菌（在哥伦比亚琼脂上生长）（最低抑菌浓度 0.016 mg/L，敏感截止值 0.25-2 mg/L）。一组需氧菌和厌氧菌外周血培养未显示菌血症的证据。因此，抗生素改为每 3 小时静脉注射 2 g 氨苄西林，共 14 天，随后每 6 小时口服 1 g 阿莫西林，再持续 4 周，以完成 6 周的治疗。在接下来的 6 个月内，还继续口服左乙拉西坦，剂量为每天两次 500 毫克。
同时，我们进行了进一步调查以全面解释所得结果。人类免疫缺陷病毒 (HIV)-1 和 HIV-2 检测呈阴性。血清总免疫球蛋白水平正常，IgG 水平为 756 mg/dL，IgM 水平为 62.3 mg/dL，Ig 水平为 279 mg/dL。最后，T 细胞谱显示总淋巴细胞计数低至 620/mm3，CD4 T 细胞缺乏，总 CD4 计数为 265，百分比为 21%，CD4/CD8 比率为 0.66。令人惊讶的是，我们的患者没有感染史。因此，我们推测我们的患者可能患有特发性 CD4 耗竭，但需要重复检测以排除暂时性缺陷。
六周后，随访脑部 MRI 显示，左顶枕区之前观察到的水肿变化明显减少，术后腔隙明显缩小，强化程度明显降低，大小为 1.8 × 1.2 cm，下方环状增强病变/微脓肿为 5 mm，而之前为 12 mm。周围水肿变化也减少（图 2a-c）。
图 2
a 扩散权重图像 — 在先前观察到的病变部位未观察到残留的显著扩散限制（术后变化伴有水肿变化减少）。b 表观扩散系数 (ADC) 映射 — 在先前观察到的病变部位未观察到残留的显著扩散限制（术后变化伴有水肿变化减少）。c 静脉造影后 T1 脂肪饱和 (FS) 轴向采集 — 术后变化伴有先前观察到的环状增强占位性病变明显减少，手术部位仅可见边界不清的假结节增强，术后脑膜增强和轻度病变周围水肿
完成抗菌治疗六周后，再次进行脑部 MRI 检查，结果显示手术部位左顶叶皮层下白质的高信号明显降低，强化程度明显降低，之前注意到的下方微结节强化几乎完全消失，仅残留上方约 7×5 毫米的模糊强化（图 3）。
图 3
静脉注射对比剂后 T1 脂肪饱和度 (FS) 轴向采集 - 之前观察到的增强几乎完全消失，残留毫米级增强焦点，手术部位增强减弱，水肿变化明显减少
患者术后6周及3个月、6个月复查，体格检查及神经系统检查

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