持续性静脉-静脉血液滤过治疗肠道病毒71型引发的暴发性心肺衰竭一例
抽象的
暴发性心肺衰竭是肠道病毒 71 感染引起的手足口病的严重并发症，死亡率很高。治疗以支持性治疗为主，并进行积极的心肺复苏。我们报告了使用连续性静脉-静脉血液滤过治疗因肠道病毒 71 感染而出现肺水肿和休克的患者。据我们所知，这是第一份使用连续性静脉-静脉血液滤过成功治疗因肠道病毒 71 感染而出现暴发性心肺衰竭患者的报告。
一名 36 个月大的亚洲女孩因感染肠道病毒 71 而出现肺水肿、顽固性低血压和严重心脏功能障碍，来我院就诊。除了标准管理和护理外，我们还进行了持续性静脉-静脉血液滤过以克服顽固性休克，最终患者完全康复。在三个月的随访中，全面评估显示没有神经系统后遗症。
在治疗与肠道病毒 71 相关的暴发性心肺衰竭患者时，早期持续性静脉-静脉血液滤过可被视为一种替代治疗方法，以提高患者生存率并预防严重的神经系统残疾。
介绍
过去几十年来，手足口病 (HFMD) 在越南和西太平洋区域其他国家暴发，发病率和死亡率很高。2011 年，从年初到 12 月，越南报告了 106,508 例病例和 162 例死亡，其中很大一部分与肠道病毒 (EV71) 有关 [1]。暴发性心肺衰竭 (CPF) 以肺水肿、难治性休克和严重的左心室功能障碍为特征，是 EV71 相关 HFMD 最严重的并发症。大多数已报告的 EV71 诱发肺水肿患者在住院后 24 小时内病情恶化并死亡 [2]。严重 EV71 感染的发病机制尚不清楚。然而，在患有脑干脑炎和肺水肿的患者中观察到几种细胞因子和趋化因子显著升高 [3,4]。
目前，EV71 相关 CPF 的治疗主要为积极心肺复苏支持治疗。左心室辅助装置和体外生命支持 (ECLS) 等几种抢救治疗方式已用于治疗 EV71 相关 CPF，但效果有限 [5]。最近，Janet al. 报道了一系列病例，其中 13 名因 EV71 而患 CPF 的儿童接受了体外左心室支持或体外膜氧合治疗。虽然 13 名患者中有 10 名成功脱离 ECLS，但 5 名低血压 CPF 患者中有 4 名死亡，1 名幸存，但留下了严重的神经系统后遗症。此外，接受 ECLS 治疗的患者还出现了许多并发症 [5]。
在过去的几十年中，随着连续性肾脏替代疗法 (CRRT) 的应用，重病婴儿和儿童的预后有所改善。CRRT 已被证明是对严重脓毒症和脓毒性休克导致多器官衰竭患者的有效治疗 [6]。此外，早期和高容量连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH) 改善了全身炎症反应综合征和脓毒性休克患者的血流动力学状态和细胞因子清除 [7,8]。然而，在治疗 EV71 相关心肺衰竭儿童方面，这种治疗方法的有效性和临床经验仍然有限。我们在此报告一名因 EV71 感染而出现肺水肿、难治性休克和左心室功能障碍的儿童，该儿童在紧急接受 CVVH 疗法治疗后幸存下来。
病例介绍
一名之前健康的 36 个月大的亚洲女孩来我们这里就诊，她发高烧两天，手和嘴上出现红斑和水疱。孩子没有呕吐、腹泻或咳嗽。她每天有几次肌阵挛性抽搐。在入住越南河内国家儿科医院传染病科时，我们的患者腋窝体温为 39°C。在室内空气中，她的血氧饱和度为 99%。她的无创血压 (BP) 为 116/77mmHg，心率为每分钟 144 次。她看起来很警觉。初始全血细胞计数显示白细胞 (WBC) 计数为 10,900 个细胞/μL。胸部 X 光检查正常。诊断为 HFMD 2b 期，她接受了对乙酰氨基酚和苯巴比妥对症治疗。静脉注射免疫球蛋白（1g/kg），持续8小时。
入院后约 30 小时，儿童病情迅速恶化，出现呼吸窘迫、心动过速和意识下降，并被送入儿科重症监护病房 (PICU)。她立即需要气管插管和正压通气支持。气管插管内有粉红色泡沫状分泌物。PICU 入院时的体格检查显示双侧直肠温度为 40.0°C，心率为每分钟 210 次，侵入性动脉血压为 63/30mmHg，平均动脉血压为 40mmHg。她的中心静脉压为 6cmH2O。脉搏血氧饱和度显示在吸入氧分数 (FiO2) 为 1.0 时氧饱和度为 80%。听诊肺部时双侧有全身湿啰音。她的皮肤凉爽、斑驳，毛细血管再充盈时间延长。她的格拉斯哥昏迷评分为 6。腹部检查未发现肝肿大。她的儿童死亡风险 III (PRISM-III) 评分为 21。
入PICU后第一次胸片示双侧肺水肿，心脏大小正常（心胸比50%）。动脉血气分析结果如下：pH 7.328，氧分压（PO2）99.7mmHg，二氧化碳分压（PCO2）37.1mmHg，碳酸氢盐（HCO3-）19.4mmol/L，氧饱和度99%，FiO2为1。
心电图提示窦性心动过速，二维及彩色多普勒超声心动图提示左心室轻度扩张，弥漫性运动减弱，左心室射血分数（EF）为37%，缩短分数（FS）为19%。
实验室检查结果显示：白细胞计数13,500个/μL，中性粒细胞10,180个/μL，淋巴细胞2,130个/μL，血红蛋白12.6g/dL，血小板计数188×103个/μL，凝血酶原时间12.7s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原4.9g/L，D-二聚体861ng/mL，血尿素氮3.7mmol/L，肌酐44μmol/L，血糖24mmol/L，钠125.4mmol/L，钾3.7mmol/L，氯化物95mmol/L，钙2.02mmol/L，总胆红素0.5μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶43.31IU/L丙氨酸氨基转移酶4.05IU/L；乳酸脱氢酶435IU/L；肌酸激酶382.1IU/L；肌酸激酶MB 44IU/L；肌钙蛋白T 0.297ng/mL；铵58.7mg/L；乳酸2.94mmol/L；C反应蛋白0.39mg/L；总蛋白68.3g/L；白蛋白36.3g/L。
确诊为手足口病并发症肺水肿、休克。初始治疗方式为正压通气支持、30 分钟内输注 10 mL/kg 生理盐水、输注多巴酚丁胺。患者动脉血压最初对多巴酚丁胺反应良好，稳定一小时，随后心血管状态迅速恶化，血压降至 45/30mmHg。加用滴定剂量的肾上腺素输注以稳定患者血压。转入 PICU 三小时后，虽然患者平均动脉血压稳定在 65 至 75mmHg，但患者心率持续增高，为 210 至 220 次/分钟，多巴酚丁胺、肾上腺素和米力农的剂量分别为 15μg/kg/min、0.4μg/kg/min 和 0.5μg/kg/min。
征得家长同意后，患者转入 PICU 三小时后开始 CVVH。使用 Seldinger 技术将双腔 8F 导管（Gambro，德国黑兴根）插入股静脉以建立血管通路。我们使用连续血液滤过 Prisma 机（Gambro）和带有聚丙烯腈 (AN69) 膜的 M60 血液滤器。为防止凝血，将未分级肝素注入血路，滴定剂量以达到 140 至 160 秒的活化凝血时间，或活化部分凝血活酶时间为对照组的两倍。我们将初始血流速设定为 3mL/kg/min，然后将其增加到平均 5mL/kg/min。置换液（Hemosol BO；Gambro）以 60mL/kg/h 的速率预稀释注入。机器排出的液体最初设置为零，然后根据患者的液体状态和中心静脉压调整速率。CVVH 持续 48 小时，没有任何并发​​症。
开始CVVH后，患者的血流动力学状态更加稳定（图1）。她的心率逐渐降低，动脉血压稳定。CVVH开始后2小时，她的心率为175次/分，肾上腺素剂量逐渐减少至0.2μg/kg/min。开始CVVH后6小时停用肾上腺素。多巴酚丁胺逐渐减少，并在CVVH 24小时后停用。停止CVVH后，继续使用米力农24小时，剂量逐渐减少至0.25μg/kg/min。48小时后，当患者的血流动力学状态稳定，心率为150次/分，血压为100/60mmHg时，我们停止了CVVH。 CVVH 后 72 小时进行的心脏超声检查显示左心室运动功能改善，左心室 EF 为 58%，FS 为 29%。CVVH 后 24 小时她的 PRISM -III 评分为 7。我们的患者在 CVVH 开始后 72 小时成功拔管。临床检查显示没有神经功能缺损，尽管没有进行脑部影像学检查。住院 11 天后她出院回家，没有任何明显的后遗症。在三个月的随访中，全面的神经系统和发育评估未发现异常。
图 1
持续性静脉-静脉血液滤过之前和之后前72小时的血流动力学参数。CVVH：持续性静脉-静脉血液滤过；DBP：舒张压；MAP：平均血压；SBP：收缩压；EF：射血分数；HR：心率；PICU：儿科重症监护病房。
超声心动图检查显示心脏功能正常，左心室 EF 和 FS 分别为 65.9% 和 34%。
我们用酶联免疫吸附测定技术检测了患者血浆和滤过液中的一些细胞因子和趋化因子。CVVH 开始时血浆中干扰素γ (IFN-γ)、白细胞介素-8 (IL)-8 和肿瘤坏死因子受体 2 (TNF-R2) 的水平分别为 112.4pg/mL、141.0pg/mL 和 3599.1pg/mL；CVVH 后 24 小时血浆中干扰素γ、白细胞介素-8 和肿瘤坏死因子受体 2 (TNF-R2) 的水平分别为 82.8pg/mL、85.1pg/mL 和 2376.9pg/m​​L。CVVH 治疗后 24 小时超滤液中也检测到了 IFN-γ (40.8pg/mL) 和 IL-8 (7.4pg/mL)。
分子实验室进行的病毒学研究未能从各种样本中检测出流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒和鼻病毒。然而，使用 EV71 特异性引物的逆转录聚合酶链反应技

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