通过连续计算机断层扫描诊断胆囊完全扭转：病例报告
抽象的
胆囊扭转是一种极为罕见的急腹症，常见于瘦弱的老年女性。必须及时进行手术，以避免与胆囊坏疽和穿孔相关的致命并发症。然而，使用普通的影像学检查很难进行术前诊断。
一名84岁的日本女性患者因左下腹痛入院，入院半天后疼痛突然转移至右上腹。入院时胆囊已肿大且壁增厚，但第二次CT扫描时胆囊旋转约180度并偏离至腹部中线，这帮助我们正确诊断胆囊扭转。患者接受了紧急手术（扭转复位及胆囊切除术），无并发症康复。胆囊因扭转而坏死。
当胆囊扩大、壁增厚但患者没有出现典型的临床症状时，顺序诊断成像可能有助于对胆囊扭转进行术前诊断。
介绍
胆囊扭转是一种极为罕见的疾病，1898 年 Wendel [1] 首次报道。据报道，胆囊扭转在瘦弱的老年女性中更为常见，而且发病率似乎在不断上升，这可能与人口老龄化有关 [2,3]。胆囊扭转的临床症状和体征包括突然发作的剧烈右上腹部疼痛和呕吐、可触及的腹部肿块，无黄疸和发热 [4]。肝功能检查和胆汁酶等实验室检查结果通常在正常范围内 [5]。尽管及时手术是避免与胆囊坏疽和穿孔相关的高死亡率的必要条件，但胆囊扭转的术前诊断却很困难。
我们在此报告一例老年女性胆囊扭转病例，该病例没有典型的临床症状，连续的计算机断层扫描 (CT) 扫描帮助我们在术前做出了正确的诊断。
病例介绍
患者为84岁女性，因左下腹痛、恶心入院，无发热。既往手术史包括子宫切除术和股骨颈骨折修复术。同时患有高血压和高脂血症。体质指数为18.2kg/m2，生命体征均在正常范围内。体格检查发现左下腹压痛，无Blumberg征，亦无Murphy征。实验室检查数据均在正常范围内，包括炎症反应、肝功能检查和胆汁酶。入院时腹部CT扫描显示胆囊增大且壁增厚，无胆结石，小肠气体明显，轻度肠道扩张和壁增厚（图1a）。超声检查结果与CT扫描结果相同。因此，我们诊断其为急性小肠结肠炎或肠麻痹，并开始饥饿和输血治疗。入院半天后，患者突然出现右上腹部剧烈疼痛、呕吐，给予止痛、止吐等保守治疗无效，遂再次进行腹部CT检查。第二次腹部CT检查显示胆囊扩张、壁厚增加，较入院时CT图像（图1b）明显旋转约180度，并偏向腹部中线，胆囊管位于胆囊右侧。综合考虑这些因素，我们认为患者的胆囊为悬垂状态，临床考虑胆囊扭转，遂为患者实施紧急剖腹手术，术中发现胆囊扭转（旋转超过180度）并发生坏死，遂为其实施扭转复位及胆囊切除术。胆囊悬垂，与邻近器官粘连程度轻，手术操作简单。病理检查显示胆囊坏死，符合胆囊扭转引起的急性出血性梗塞（图2）。没有恶性肿瘤的证据。患者恢复正常，无手术并发症，但术后出现谵妄。术后约两周出院。
图 1
（a）患者入院时腹部CT扫描。胆囊增大，壁增厚，无胆结石，位于正常的解剖窝内。箭头表示旋转前的胆囊管。星号表示旋转前的胆囊底。（b）患者入院半天后腹部CT扫描。胆囊旋转约180度，偏向腹部中线。胆囊进一步膨胀，壁增厚。胆囊管位于胆囊右侧（箭头）。星号表示旋转后的胆囊底。
图 2
患者切除的胆囊的大体表现。胆囊肿大（拳头大小），壁增厚，坏死。比例尺，1cm。
讨论
胆囊扭转有两种类型[6]：一是逐渐起病的不完全扭转（旋转小于180度）；二是急性起病的完全扭转（旋转大于180度）。该患者入院时主诉左下腹痛，无右上腹痛，CT示胆囊肿大、壁增厚，诊断为急性小肠结肠炎或肠梗阻，并选择保守治疗。回顾性评估，入院时考虑胆囊扭转不完全。半天后，患者突然出现剧烈的右上腹痛。第二次CT检查显示胆囊旋转了约180度，并已偏向腹部中线。考虑到这些发现，当时她的胆囊被认为是悬垂的，临床上假设诊断为胆囊扭转。实际上，在紧急手术中观察到完全扭转。虽然不清楚她最初出现左下腹部疼痛的原因，但可能是由于扭转的胆囊扩散导致肠道炎症而发生小肠结肠炎或肠梗阻。
文献中描述了胆囊扭转的决定性发现，包括左侧胆囊肿大、胆囊壁增厚（无增强效果）以及胆囊右侧有胆囊管 [7,8]。然而，临床医生很少能仅凭普通的 X 线检查结果就对胆囊扭转做出正确的术前诊断。因此，就像本例一样，当患者出现逐渐出现的临床症状或非典型症状（例如下腹部疼痛，胆囊肿大且壁增厚）时，包括 CT 扫描在内的按时间顺序进行的诊断成像可能会有所帮助。此外，越来越多的报道称，新型成像方式（例如多层 CT、磁共振成像 (MRI) 和磁共振胆胰管造影）也

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