接种阿斯利康冠状病毒病 2019 疫苗后并发心肌炎和无痛性甲状腺炎一例
抽象的
接种信使 RNA 冠状病毒病 2019 疫苗后发生心肌炎的报道已有广泛报道，但接种腺病毒载体冠状病毒病 2019 疫苗后发生这种临床情况的报道却很少。此外，已发表了几篇关于接种腺病毒载体冠状病毒病 2019 疫苗后发生甲状腺炎的病例报告。
一名55岁的泰国女性在接种阿斯利康2019冠状病毒病疫苗14天后出现心悸，无颈部疼痛。心电图显示窦性心动过速。血液检查显示心肌肌钙蛋白和游离三碘甲状腺原氨酸升高，血清促甲状腺激素被抑制，反映甲状腺功能亢进状态。心脏磁共振成像显示心肌炎症和坏死的证据支持近期心肌炎的诊断。实验室检查和影像学检查符合甲状腺炎。经过3周的对症治疗，她的症状和血液检查已恢复正常。
本病例表明腺病毒载体冠状病毒病 2019 疫苗可能引起心肌炎和无痛性甲状腺炎。尽管症状轻微，临床医生仍应高度怀疑并及时评估这些情况。
背景
自 2019 年冠状病毒病 (COVID-19)/严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 大流行出现以来，已开发出针对 COVID-19 的有效疫苗 [1]。阿斯利康 COVID-19 疫苗 (ChAdOx1-S/nCoV-19 [重组]，AZD1222) 是一种复制缺陷型腺病毒载体疫苗，含有 SARS-CoV-2 刺突蛋白基因，可触发免疫系统产生针对冠状病毒的免疫反应，并将该信息保留在记忆免疫细胞中 [2,3]。该疫苗已在全国和全球范围内用于大规模接种。在泰国，已接种超过 4000 万剂。最广为人知的不良反应是疫苗引起的血栓形成和血小板减少症 [4]。然而，有少数已发表报告称，接种阿斯利康 COVID-19 疫苗后会出现甲状腺炎和心肌炎。
我们报告了一例患者在接种阿斯利康 COVID-19 疫苗后同时出现心肌炎和无痛性甲状腺炎的病例。
病例介绍
一名 55 岁的泰国女性在接种第二剂阿斯利康 COVID-19 疫苗后 14 天出现心悸。她没有发烧、呼吸困难、胸痛、颈痛或体重减轻的病史。她的既往病史是原发性高血压和高胆固醇血症。她没有甲状腺疾病史。入院时她心动过速，心率为 120/min。呼吸频率、体温和甲状腺等其他检查均未发现异常。十二导联心电图 (ECG) 显示窦性心动过速，无 ST-T 段改变的证据。普通胸部 X 光片显示心胸比和肺血管正常。高敏心肌肌钙蛋白 I 为 2007.5 ng/L（正常值 < 15.6 ng/L）。甲状腺功能检查显示血清游离三碘甲状腺原氨酸升高 7.37 pg/mL（正常 1.60–4.00 pg/mL），血清游离甲状腺素正常 1.08 ng/dL（正常 0.70–1.48 ng/dL），血清促甲状腺激素 (TSH) 抑制 0.113 uIU/mL（正常 0.350–4.940 uIU/mL）。甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白和 TSH 受体抗体均为阴性（表 1）。高敏 C 反应蛋白（4.09 mg/L）和红细胞沉降率（11 mm/h）正常。鼻咽拭子呼吸道病毒（包括 COVID-19）聚合酶链反应检测结果为阴性。甲状腺超声检查显示甲状腺大小正常，实质均匀，多普勒血流未增多。碘-131 摄取研究显示甲状腺摄取量极低（3 小时和 4 小时分别为 3.95% 和 4.39%），与甲状腺炎相符。经胸超声心动图 (TTE) 显示双心室大小和功能正常。心脏磁共振成像 (CMR) 显示稳态自由进动 (SSFP) 电影图像上的基底隔节段运动减退（见附加文件 1），T2 映射上有心肌水肿的证据（64 毫秒，正常心肌 41 毫秒），早期钆增强图像上有心肌充血，延迟钆增强图像上有心肌坏死，原生 T1 映射（1511 毫秒，正常心肌 1229 毫秒）和对比后 T1 映射（320 毫秒，正常心肌 536 毫秒） (图 1、2)。根据路易斯湖心肌炎诊断标准，心磁共振提示近期心肌炎，因症状轻微，未做心内膜心肌活检，经小剂量β受体阻滞剂（普萘洛尔30mg/日）对症治疗及运动限制3周后，症状及血液检查均恢复正常（表1）。
图 1
采用常规技术进行的心脏磁共振成像显示，左心室基底下隔节段存在多种急性局灶性心肌炎的征兆（箭头）。A基底短轴（SAX）视图中的稳态自由进动（SSFP）电影图像显示局部壁运动异常。B基底 SAX 视图中的早期钆增强图像显示过度增强，这是心肌充血的征兆。C、D基底 SAX 和改良四腔视图中的延迟钆增强图像描绘了过度增强，这是心肌坏死和纤维化的征兆
图 2
心脏磁共振成像与参数映射技术显示T2映射图像中的心肌水肿，B在天然T1映射中T1弛豫时间增加，C，D在对比后T1映射中T1弛豫时间缩短
讨论
心肌炎和心包炎是 mRNA-1273 和 BNT162b2 疫苗接种后众所周知的潜在不良反应 [5]。它们并未被广泛认为是阿斯利康 COVID-19 疫苗的可能不良反应，尽管疫苗不良事件报告系统中 mRNA 和阿斯利康 COVID-19 疫苗接种后疑似心肌炎-心包炎的发生率相似（每百万剂分别为 1.6-5.0 例和 2.0-3.7 例）[6]。迄今为止，仅发表了少数接触阿斯利康 COVID-19 疫苗后发生心肌炎的病例 [7,8]。我们的患者年龄在 mRNA 诱发的心肌炎中并不常见，但阿斯利康 COVID-19 疫苗相关心肌炎的典型年龄此前尚未确定。疫苗相关心肌炎通常表现为轻微症状，通过保守治疗可自行缓解 [7,9]。出现心源性休克并需要血流动力学支持的严重心肌炎病例报告很少 [8,10]。胸痛是最常见的症状；与其他报告不同，我们的病例表现为心悸，这可能是心肌炎、甲状腺炎或两者兼有的表现 [9]。对于症状轻微的心肌炎，除了心电图、心脏标志物和 TTE 外，还建议进行 CMR 检查，因为 CMR 是无创检查，且组织特征描述能力可靠 [11]。本病例强调了 CMR 对心肌炎诊断的重要性，尤其是在症状轻微且 TTE 结果阴性的情况下。
接种疫苗后甲状腺炎是一种众所周知的由佐剂 (ASIA) 诱发的自身免疫/炎症综合征，在接种各种类型的疫苗后均有报道，包括所有 COVID-19 疫苗平台。该病主要影响 26 至 75 岁的女性 [12,13,14]。症状通常较轻，无需特殊治疗即可自行缓解，可能在接种疫苗后 4-21 天出现。大多数患者在发病时会出现颈部疼痛，但仅报告了一例无痛性甲状腺炎，如我们的患者 [13]。患者在发病时可能处于甲状腺功能亢进（最常见）、甲状腺功能减退或甲状腺功能正常状态 [13]。接种疫苗后甲状腺毒症的鉴别诊断包括 Graves 病，也有报道称亚急性甲状腺炎和 Graves 病同时发生 [15]。应研究甲状腺抗体和碘-131吸收情况，以明确甲状腺毒症的病因。
阿斯利康 COVID-19 疫苗含有编码 SARS CoV-2 刺突蛋白的重组复制缺陷型黑猩猩腺病毒载体。接种后发生心肌炎和甲状腺炎的可能机制是 SARS CoV-2 刺突蛋白与自身抗原（肌细胞蛋白和甲状腺过氧化物酶）之间的分子模拟以及触发先前存在的失调免疫途径 [9,16,17]。然而，整个机制尚不清楚。
据我们所知，这是首例接种阿斯利康 COVID-19 疫苗后同时出现心肌炎和无痛性甲状腺炎的病例报告。虽然我们证明了疫苗与这些疾病之间的时间关系，但无法确定真正的关联。
结论
本病例表明腺病毒载体 COVID-19 疫苗可能引起心肌炎和无痛性甲状腺炎。临

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