晚发型移植感染性溃疡中的角膜胶原交联：病例报告
抽象的
穿透性角膜移植术后感染性角膜炎是一种常见的术后并发症。密集的局部和全身治疗并不总能避免移植失败的风险。在本报告中，我们展示了角膜胶原交联对晚发性、视力威胁性角膜移植溃疡的有益抗菌作用。
一名 57 岁的白人男性，因白内障摘除术后出现角膜大疱，左眼接受穿透性角膜移植术。穿透性角膜移植术后 12 个月，他到我们的急诊科就诊，抱怨手术眼有灼热感和异物感。裂隙灯检查发现移植片中央有圆形溃疡。由于对强化局部抗生素治疗反应不佳，入院 3 天后进行了角膜胶原交联治疗，试图控制感染。培养表明主要感染的是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。角膜胶原交联治疗 5 天后，上皮完全重新上皮化，而移植角膜的透明度在 12 个月的随访期内逐渐恢复。未发生复发。
对于穿透性角膜移植术后复发性感染性角膜炎病例，角膜胶原交联似乎是一种安全有效的治疗方法。
介绍
穿透性角膜移植术 (PK) 后感染性角膜炎是术后早期和晚期常见的、有视力威胁性的并发症。PK 后感染性角膜炎与视力急剧下降和移植物失代偿有关 [1]。不幸的是，强效局部和全身用药并不总能防止移植物失败和/或永久性视力障碍 [1]。
角膜胶原交联 (CxL) 是一种微创技术，结合使用核黄素和紫外线 A (UV-A) 辐射，增强角膜组织的硬度 [2]。尽管 CxL 的主要适应症是治疗扩张性疾病 [3]，但最近的出版物表明，它可能被用作一系列其他角膜疾病的治疗替代方案，如传染性角膜炎和角膜大疱 [4–9]。
在本报告中，我们展示了通过 CxL 进行穿透性角膜移植术后对耐药性传染性角膜炎的成功治疗。
病例介绍
我们描述了一名 57 岁白人男性的病例，他的病史平平，在一家私人医疗中心接受了复杂的白内障超声乳化手术（后囊破裂和前玻璃体切除术）并在左眼沟处植入人工晶状体。由于内皮功能不全和手术眼眼压升高，他在初次白内障手术一年后被转诊到我们科室。入院时，他的最佳矫正视力 (BCVA) 为 1 米处数手指 (CF)，眼压为 28mmHg，尽管他接受了每日两次噻吗洛尔-多佐胺固定组合 (Cosopt®，Vianex AE，希腊)、每日两次布林佐胺 (Alphagan®，Allergan Pharmaceuticals Ltd，爱尔兰) 和每日一次拉坦前列素 (Xalatan®，Pfizer Hellas A.E.，希腊) 的强化局部治疗。裂隙灯生物显微镜检查显示了典型的角膜大泡图像。他的右眼未服用任何药物，BCVA 为 20/20，眼压为 14mmHg。
他入院后，左眼接受了 PK 手术，手术顺利，3 个月后又接受了小梁切除术和丝裂霉素治疗，手术顺利。PK 手术后 6 个月内，他的昼夜眼压测量值已稳定（平均眼压：15 毫米汞柱），无需使用任何青光眼药物，而由于白内障手术后未控制的眼压对他的视神经造成了不可逆的损害，他的 BCVA 仍为 CF，为 1 米。他的角膜移植片清晰，没有排斥迹象，他正在逐渐减少氯替泼诺（Lotemax®，Kite Hellas EPE，希腊）滴剂的用量。
PK 术后 12 个月，在拆线前，他紧急到我们的急诊室就诊，抱怨手术眼有灼热感和异物感。他的视力因手部动作而下降，裂隙灯生物显微镜检查显示结膜充血，移植物中央有圆形溃疡，从 3 点钟到 5 点钟区域延伸，大小为 3 至 3.5 毫米（图 1）。此外，前段光学相干断层扫描显示溃疡部位的移植物严重变薄，并伴有局部 Descemet 膜脱离（图 2）。对受影响的角膜组织进行了革兰氏染色和吉姆萨染色以及培养，同时拆除了溃疡部位的两根缝线，以及对侧部位的两根缝线。视力受到威胁的临床表现和染色中球菌的阳性结果表明需要引入强化局部抗生素治疗，包括每 30 分钟交替使用强化 5% 万古霉素（Voncon®，Lilly，Nederland B.V.）和强化 5% 头孢他啶（Solvetan®，GlaxoSmithKline ABEE，希腊）。然而，尽管进行了强化抗生素治疗，临床表现仍然继续恶化，前房中出现炎症细胞，溃疡部位移植物-受体角膜连接不稳定。同时，染色表明存在多微生物感染，培养物分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)。根据临床和实验室数据，在急诊入院 3 天后尝试了 CxL，以控制感染并稳定移植物和受体角膜之间的边界。
图 1
出现移植溃疡。
图 2
溃疡的前节光学相干断层扫描。
CxL 治疗如下：滴入 0.5% 盐酸丙美卡因滴剂进行局部麻醉。用曲棍球刀在溃疡周围的圆形区域和至少 2 毫米的健康角膜组织进行去上皮。去上皮后，将 0.1% 核黄素和 20% 葡聚糖溶液的混合物滴入角膜（每 2 分钟两滴），直到基质完全渗透并且房水染成黄色。在我们的案例中，我们可以在滴注开始后约 14 分钟看到房水颜色的变化。使用的 UV-A 辐射源是 UV-X（Peschke Meditrade，瑞士 Cham）。具体来说，用波长为 370nm、辐照度为 3mW/cm2 的 UV-A 光照射直径为 8.0mm 的中央角膜 30 分钟，同时在照射期间继续滴入核黄素滴剂（每 2 分钟一滴）。此外，每 6 分钟涂抹一次平衡盐溶液以湿润角膜。照射后，戴上软性隐形眼镜（Day & Night；CIBA Vision，Corp，美国佐治亚州德卢斯）。在 CxL 后 5 天内，观察到临床表现明显改善（图 3），上皮完全重新上皮化，局部治疗改为莫西沙星（Vigamox®，Alcon Laboratories AEBE，希腊）滴剂，每天四次。CxL 治疗后继续局部抗生素治疗 1 个月。术后最后一次检查显示溃疡部位有轻微疤痕，移植物与受体角膜之间连接牢固（图4）。术后 12 个月内无复发。
图 3
受影响区域的成像（胶原蛋白交联后第 5 天）。
图 4
胶原交联后 1 个月的前节光学相干断层扫描。
讨论
众所周知，在角膜白斑形成过程中，核黄素的激活伴随着活性氧的释放。这些氧与 UV-A 辐射本身的抗菌活性相结合，可对一系列病原体诱导脱氧核糖核酸 (DNA) 损伤 [10]。Martin 等人 [5] 证明了角膜白斑对常见病原体的抗菌特性。此外，众所周知，角膜白斑形成后的角膜对微生物酶消化的组织抵抗力增强 [2]。
广泛的文献综述揭示了一系列关于在传染性角膜炎病例中成功应用 CxL 的报道。Iseli 等人 [6] 描述了几例细菌性角膜炎病例，其中 CxL 治疗抑制了角膜融化过程。在他们的研究中，Kozoboliset 等人 [4] 介绍了一系列大疱性角膜病变合并角膜溃疡的病例，这些病例都成功地用 CxL 治疗了。在我们的病例中，传染性溃疡是在角膜移植上发生的。临床检查和革兰氏染色表明存在多种微生物

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