间质部异位妊娠的处理注意事项：两例病例报告
抽象的
间质部妊娠的常规治疗包括全身性甲氨蝶呤注射、直接注射甲氨蝶呤、楔形切除术或子宫切除术。我们介绍了两例通过不同的微创手术技术成功治疗的间质部妊娠病例。我们还报告了宫腔镜泌尿道取石钳在间质部妊娠全身性甲氨蝶呤治疗后经阴道取出持久妊娠产物的新用途。
病例 1 是一名 28 岁的白人女性，怀孕 8 周，孕 1 次，被诊断为左侧间质部妊娠。腹腔镜确认间质部妊娠后，成功实施了超声引导下的吸宫扩张和刮宫术。病例 2 是一名 33 岁的西班牙裔女性，孕 3 次，产 1021 次（一次足月妊娠，无早产，一次异位妊娠和一次自然流产，一个活产儿），在全身使用甲氨蝶呤治疗左侧间质部妊娠后，妊娠产物持续存在。她接受了宫腔镜引导下的持续妊娠产物清除术，这要归功于泌尿系统取石钳的新用途。
在某些情况下，微创治疗间质部妊娠可能成功。不同专业之间的合作对于改善微创治疗方案仍然很重要。
背景
宫角异位妊娠是指发生在单角或双角子宫角内膜内的妊娠，而间质部妊娠则发生在子宫与输卵管近端交界处的子宫内 [1–3]。间质部妊娠是指胚胎着床于子宫肌层包围的输卵管最近端。输卵管的间质部血管丰富；若其破裂会导致腹腔内大量出血。尽管此类妊娠约占所有宫外妊娠的 2% 至 4%，但由于存在子宫破裂和随后的出血性休克风险，孕产妇死亡率较高（占 2%）[1–4]。早期超声检查的常规使用促进了微创手术技术的发展，避免了严重的并发症发生。间质部妊娠的诊断可基于以下超声标准：宫腔空虚、绒毛膜囊与宫腔侧缘分离且至少 1 cm、妊娠囊周围有薄（<5 mm）子宫肌层 [1,5]。间质部妊娠的危险因素与任何异位妊娠的危险因素相似：盆腔炎、既往输卵管手术、既往异位妊娠、辅助生殖技术和先天性子宫畸形。同侧输卵管切除术是间质部妊娠的唯一危险因素 [2]。
间质部妊娠的传统治疗包括全身性甲氨蝶呤治疗、宫角楔形切除术或子宫切除术。随着超声和微创技术的进步，现在的其他治疗选择包括向异常妊娠部位直接注射甲氨蝶呤、联合全身和直接注射技术 [6] 以及腹腔镜宫角楔形切除术。据我们所知，尚无报道在手术治疗或甲氨蝶呤后，间质部妊娠中持续妊娠产物 (POC) 导致输卵管破裂的病例。然而，鉴于子宫破裂的潜在风险以及相关的高死亡率和发病率，持续性 POC 对女性未来的生育能力和整体健康构成潜在威胁。我们介绍了两例通过不同的微创手术技术成功治疗的间质部妊娠病例。
病例介绍
一名 28 岁的妊娠 1 产 0 白人女性，既往病史疑似多囊卵巢综合征，并曾接受过腹腔镜胃绕道手术，因阴道出血到我们的急诊室就诊。她报告使用过克罗米芬柠檬酸盐，到末次月经时已怀孕 8 周 6 天。她的盆腔检查结果无异常。她的 β hCG 水平为 39,745 mIU/mL。经阴道超声检查显示妊娠囊位置偏心，左侧后角子宫肌层厚 3 毫米。还可见卵黄囊和胚胎，头臀长 (CRL) 为 6.2 毫米，但未见胎儿心脏活动。我们向患者解释了可能的早期妊娠丢失 (EPL) 的诊断以及妊娠位于间质部位。由于这是一次非常期望的怀孕，她拒绝干预并选择了期待门诊治疗。 48 小时后进行的后续超声检查显示，CRL 为 7 毫米，无胎儿心脏活动，囊后方厚部区域有 3 毫米子宫肌层。医生与她讨论了 EPL 的诊断，该诊断基于 CRL >7 毫米而无胎儿心脏活动。医生向她介绍了所有可用的治疗方案，包括期待治疗和药物治疗。她选择进行手术治疗，并同意进行以下潜在手术：麻醉下检查、扩张和刮除术 (D&C)、诊断性腹腔镜检查、可能的手术性腹腔镜检查、可能的探查性剖腹手术、可能的宫角楔形切除术和输卵管切除术，以及可能的子宫切除术。医生告知她，D&C 不是间质部妊娠的标准治疗方式。然而，在一位计划生育专家和一位放射科医生查看了她的图像后，医生认为可以使用朝向宫角的套管进入囊的下方。由于这是 EPL，因此没有提供术前甲氨蝶呤，因为没有证据表明它有助于移除。
首先进行腹腔镜检查以确认她的间质部妊娠，以确保没有发生间质部破裂。腹腔镜检查显示她的子宫左角很薄，紧张地扩张，有一个妊娠囊；可见一条大血管覆盖在子宫角上（图 1）。然后，在直接超声引导下，将她的宫颈扩张至 7 毫米，并将 7 毫米柔性套管放置在妊娠囊下方。进行手动真空抽吸，并通过两次通过去除 POC。之后，她的子宫在腹腔镜可视化中看起来完全正常（图 1）。她对手术的耐受性良好，并于当天出院回家，没有进一步的并发症。病理与 POC 一致。术后每周监测 β hCG，直至 <5 mIU/mL。
图 1
病例1的腹腔镜术中图像。a子宫左角薄且紧张地膨胀，有妊娠囊。b手动真空抽吸异常妊娠后的左角
一名 33 岁的西班牙裔女性，孕 3 次，产 1021 次（一次足月妊娠，无早产，一次异位妊娠和一次自然流产，一个孩子存活），曾被诊断为单角子宫角异位妊娠，因疑似单角子宫左角持续性 POC 而接受评估和治疗。她的妊娠史包括足月无并发症的阴道分娩和既往早期妊娠流产，均采用期待疗法治疗。她没有其他重要的医疗或手术史。她被诊断为左侧间质部妊娠，并接受全身性甲氨蝶呤治疗，共接受四剂。鉴于她想要再次怀孕，她接受了妇科超声检查，尽管多次确认 hCG 值均小于 5，但结果显示左角持续存在妊娠囊和胎极。她没有任何症状，但被转诊到生殖内分泌科治疗残留肿块，因为她希望再次尝试怀孕，并有可能在未来的周期中使用辅助生殖技术。超声检查显示左宫角有一个 10×7 毫米的妊娠囊，囊周围有全身反应性肌肉回声，还有一个 6.2 毫米的胎极（图 2）。超声检查结果表明，这些持续性 POC 可以通过抽吸 D&C 获得，因为超声检查显示其与子宫内膜条纹连续。
图 2
病例 2 术中经腹超声检查。a 间质性异位妊娠，左宫角有妊娠囊，囊周围有全身反应性肌肉回声。b) 宫腔镜成功取出后，左宫角蜕膜化反应消退。POC妊娠产物
医生建议她选择以下方案：由于没有已知证据表明持续性 POC 会导致子宫破裂，因此通过连续超声监测进行进一步的期待治疗，以及手术。鉴于她想要怀孕的愿望以及单角子宫破裂可能造成的灾难性，她选择进行确定性手术治疗。术中经阴道和经腹部超声再次证实持续性左侧间质部妊娠，且周围蜕膜化子宫内膜内有 POC。在此病例中咨询了计划生育专家。首先，尝试了吸引 D&C。在经阴道超声引导下，将 7 毫米柔性套管插入宫底。尽管在经腹部和经阴道超声引导下多次尝试，但仍无法进入左角。也尝试使用 7 毫米刚性弯套管，但同样未成功。
然后使用 5 毫米 Karl Storz 手术宫腔镜进行宫腔镜检查，该镜配有 2.9 毫米 30° 镜头、5 毫米鞘管和 5-Fr 操作端口，使用生理盐水作为扩张介质。宫腔镜进入子宫后，发现输卵管口。然而，在她的宫腔内没有看到任何明显的 POC。接下来，在宫腔镜和超声引导下，将 Novy™ 宫角插管套件 (Cook Medical) 经宫腔镜插入左宫角区域（图 3）。虽然该装置已成功插入左宫角，但无法抽吸任何组织（图 4）。作为抓取和去除 POC 的替代方法，建议使用 Tricep™ 超强钩叉抓钳（波士顿科学），该抓钳配有 3.0 Fr 鞘和 120 cm 工作长度（泌尿系统结石取石篮），这是基于之前使用类似设备进行宫角手术的结果 [7]。在宫腔镜和超声引导下，将该装置放入左宫角（图 3）；在宫角区域内打开和关闭多次。在可见的 POC 下抓取并去除致密纤维组织。以类似的方式重复多次。还使用 Karl Storz 5-Fr 宫腔镜抓钳抓取从该宫角挤出的组织多次（图 5）。在手术结束时，超声显示子宫肌层蜕膜反应消退，持续性 POC 被去除（图 2）。通过持续的宫腔镜可视化，确保了手术过程中的安全性；还使用了经腹部超声检查，以确保始终保持良好的可视化效果。由于在手术过程中结合了宫腔镜和超声可视化，因此本例无需腹腔镜检查。患者被告知，超声和宫腔镜检查中持续性 POC 的消退降低了子宫破裂的风险，但警告她子宫破裂的可能性仍然存在。病理学显示绒毛和蜕膜坏死碎片。她当天就出院回家，术后过程顺利。术后再次测量了β-hCG，结果为 <5 mIU/mL。
图 3
aNovy™ 尿道角插管套件（Cook Medical），配备 5.0 Fr 护套和 0.46 毫米导丝直径，以及 bTricep™ 超强钩叉抓取钳（Boston Scientific），配备 3.0 Fr 护套和 120 厘米工作长度（泌尿系统结石取石篮），用于病例 2 的治疗
图 4
宫角异位妊娠患者全身用甲氨蝶呤治疗后宫角镜下可见持续妊娠产物在宫角内残留（病例2）
图 5
案例 2 使用泌尿系统取石钳从宫角取出持久的妊娠产物
讨论
宫角和间质部妊娠是罕见的宫外孕类型，但仍是产妇发病率和死亡率的重要原因。在我们的第一例病例中，放射科医生和计划生育专家的合作成功解决了间质部妊娠，方法是使用超声引导下的抽吸 D&C。选择柔性套管是为了将宫角穿孔的风险降至最低。使用这种仪器，不需要直接对宫角进行操作（套管位于囊的正下方），手动真空抽吸

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