急性硬膜下血肿减压开颅术后并发对侧硬膜外血肿（颅内压监测的价值）：1例
抽象的
急性硬膜下血肿减压手术导致对侧硬膜外血肿是一种罕见现象，此前英文医学文献中仅报道过少数病例。
本研究描述了一名 39 岁巴西白人男性的病例，他遭遇摩托车事故；他接受了减压开颅术治疗急性硬膜下血肿，并在手术后出现对侧硬膜外血肿。
本案例强调了密切监测严重创伤性脑损伤的颅内压的重要性，即使在减压手术后也是如此，因为可能会出现对侧硬膜外血肿。
介绍
创伤性脑损伤 (TBI) 是一种危及生命的严重疾病。2009 年，美国疾病控制与预防中心估计，至少有 240 万例急诊就诊、住院或死亡与 TBI 有关，无论是单独发生还是与其他损伤合并发生[1]。创伤后颅内肿块病变在严重 TBI 后很常见，通常与颅内高压的病理生理有关。它们可能包括轴外肿块病变（急性硬膜下血肿 [ASDH] 和硬膜外血肿 [EDH]）和脑实质内肿块病变（挫伤和脑内血肿）[2–5]。然而，ASDH 减压手术后发生 EDH 的情况并不常见，此前英文医学文献中仅报道过少数病例[6–10]。
本报告描述了一名巴西男子的病例，该男子在接受 ASDH 减压手术后患上了 EDH。我们回顾了之前发表的类似病例。
病例介绍
一名 39 岁的巴西白人男子在高速公路上发生摩托车事故后被送入我们的急诊室。虽然他的血流动力学稳定，但神经系统评估显示格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 为 6 分，右眼瞳孔散大。实验室检查未发现凝血功能障碍。脑部计算机断层扫描 (CT) 显示右侧 ASDH、半球水肿和中线移位 15.7 毫米，右侧脑室受压（图 1）。他立即被转移到手术室，并进行了右侧减压开颅术。他被保持镇静，并在重症监护室持续监测颅内压 (ICP)。术后第一天，他开始出现 ICP 升高，对过度换气和渗透疗法无反应。随后进行了新的 CT 检查，显示对侧大的 EDH（图 2）和与导管插入相关的额叶出血。他再次被送往手术室，并进行了血肿清除手术。第二次手术后的脑 CT 显示没有残留 EDH（图 3）。他在最初 48 小时内出现血流动力学不稳定，撤除镇静后神经系统没有改善。他在术后第九天去世。
图 1
(A/B)：入院时计算机断层扫描显示右侧急性硬膜下血肿。
图 2
(A/B)：减压手术后的计算机断层扫描显示对侧硬膜外血肿。
图 3
硬膜外血肿引流后进行计算机断层扫描。
讨论
创伤后颅内肿块病变常见于严重 TBI 后，通常与颅内高压的病理生理有关。ASDH 通常与其他颅内异常有关，所有需要手术的 ASDH 中，只有 30% 至 40% 是孤立病变[11,12]。最常见的颅内病变是挫伤和脑内血肿，6% 至 14% 的患者伴有 EDH[12,13]。然而，ASDH 减压手术后发生 EDH 的情况极为罕见，此前英国医学文献中仅报道过 38 例[6–10]。
据报道，多种神经外科手术与对侧 EDH 有关，例如脑室腹腔分流术和急性和慢性 ASDH 的清除术[6–10,14,15]。She 等[6] 于 2013 年根据已发表的数据估计，ASDH 引流部位对侧 EDH 的发生率为 2.4%。大多数患者为男性，平均年龄为 35 岁，主要致病机制为交通事故[6]。本报告描述了一名因摩托车事故入院的成年人的病例，该患者有严重的神经损伤迹象，GCS 为 6 分，瞳孔不等大。
已提出许多迹象作为在同侧 ASDH 引流后发现对侧 EDH 的警示提示，例如术中脑肿胀、术后神经功能恶化、ASDH 部位对侧瞳孔扩张、癫痫大发作和难治性颅内压升高[8,14,15]。在我们的病例中，患者入院时神经状态不佳，并持续服用镇静剂。颅内压监测显示颅内压从术后第一天开始升高，并且对所有初始临床操作均无效。术后 CT 显示存在较大的对侧 EDH。正如其他作者已经强调的那样，在出现“危险信号”时，建议立即进行 CT 检查，因为这可能导致紧急清除这些危及生命的肿块病变[7,16]。
减压手术后延迟性对侧 EDH 形成的病理生理机制尚不完全清楚，但可能包括填塞效应丧失、血管舒缩机制和凝血病，主要原因似乎是受损血管和反应性 ICP 的平衡被破坏[17]。在本病例中，虽然入院 CT 上已发现 ASDH 同侧线性骨折，但在对侧 EDH 引流过程中未发现其他结构异常，因此我们认为本病例的主要机制是减压手术后填塞效应丧失和虚拟硬膜外腔微血管破裂。
结论
总之，本病例强调了密切监测严重 TBI 患者的 ICP 的重要性，即使在减压手术后也是如此，因为可能会发生对侧 EDH。尽管 ASDH 引流后 ICP 升高的大多数情况似乎与脑肿胀有关，但这些现象应该引起对侧血肿发展的怀疑。
同意
已获得患者近亲属的书面知情同意，同意发表本病例报告及任何随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书的副本。
参考
美国疾病控制与预防中心 (CDC): CDC 大巡查：减少美国严重创伤性脑损伤。MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013, 62 (27): 549-552。
谷歌学术
Udoh DO：双侧创伤后急性硬膜外血肿：四例报告及文献综述。尼日尔临床实践杂志。2012，15 (1): 104-107。10.4103/1119-3077.94111。
文章CASPubMedGoogle Scholar
Le TH, Gean AD:创伤性脑损伤的神经影像学。Mt Sinai J Med。2009, 76 (2): 145-162。1

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