多发性硬化症的冠状动脉搭桥术 – 近端吻合口的重要性：病例报告
抽象的
治疗大动脉炎引起的冠状动脉病变具有挑战性。可能需要进行冠状动脉搭桥术。由于胸腔内动脉可能出现炎症，因此建议使用隐静脉移植。然而，在发炎的主动脉组织上插入近端吻合口可能会导致狭窄。文献中仅报道了少数在大动脉炎患者中插入近端吻合口的病例。迄今为止，尚未就大动脉炎患者实施此手术的最佳方法达成共识。
我们报告了一例患有大动脉炎的 25 岁白人女性病例，由于左主干狭窄，在两次治疗失败后，她再次出现心绞痛。她通过冠状动脉搭桥术成功治愈，使用涤纶补片插入近端吻合口。
我们是第一个报道简单病例的人，在该病例中，使用达克龙（Vascutek®，伦弗鲁郡）假体补片在患有大动脉炎的患者发炎的主动脉上插入近端吻合口。该补片可防止发炎组织与移植物接触，我们认为这可降低移植物失败的风险。该病例可能会启发其他胸外科医生，让他们为发炎且脆弱的主动脉患者实施血管重建技术，这是一项具有挑战性的任务。
介绍
多发性大动脉炎 (TA) 是一种特发性血管炎，主要影响主动脉及其主要分支的近端。多发性大动脉炎多发于 20 至 30 岁的女性，全球分布广泛，但东南亚、南非和拉丁美洲的发病率似乎更高 [1]。10%-30% 的多发性大动脉炎病例有冠状动脉受累，左冠状动脉口最常受累，有时需要进行冠状动脉搭桥术 (CABG) [2,3]。由于需要操作脆弱且发炎的主动脉组织，因此对多发性大动脉冠状动脉受累进行外科治疗具有挑战性 [4]。内乳动脉常常受该疾病影响，这可能使其不适合用于 CABG。因此，大隐静脉移植物 (SVG) 最常用于多发性大动脉炎患者的 CABG [2,3]。然而，升主动脉严重发炎和钙化病变使 SVG 与主动脉的吻合变得相当不稳定。这种脆弱的近端吻合会导致术后并发症增加，例如出血和早期移植物失败率高 [2,5]。
我们报告了一名有 TA 病史的患者，该患者导致左主冠状动脉闭塞，于 2004 年接受了 CABG：左胸内动脉 (LITA)-左升动脉 (LAD)。2012 年，由于移植失败，她反复出现严重心绞痛，并通过再次 CABG 成功治愈，在主动脉上放置了 Dacron (Vascutek®，伦弗鲁郡) 贴片进行近端吻合。
病例介绍
一名 25 岁的白人女性，有 TA 病史，左主冠状动脉完全闭塞，于 2004 年接受了 CABG（LITA-LAD）。2012 年，由于移植失败，患者发生两次心绞痛，使用 Xience Prime 药物洗脱支架进行经皮冠状动脉介入治疗。不幸的是，在最初 4 个月的无症状期后，她因不稳定型心绞痛的迹象被转回我们医院。在此期间，她接受了两种血小板抑制剂（替格瑞洛 90 mg，口服，每日两次；Ascal（卡巴匹林钙）80 mg，每日一次）、美托洛尔 150 mg、雷米普利 2.5 mg、辛伐他汀 40 mg、硝酸异山梨酯 60 mg，每日两次，以及每周一剂甲氨蝶呤（2 mg）联合叶酸。临床检查未发现任何异常，除了左侧血压明显不同且无放射状脉动。胸部X光检查显示心脏大小正常。12导联心电图显示胸前导联和侧导联T波下降。血液生化和血液学参数（包括心脏酶）均在正常范围内。计算机断层扫描血管造影显示主动脉弓水平的主动脉壁增厚，直径正常，左锁骨下动脉和左肺动脉闭塞。冠状动脉造影显示左主冠状动脉完全闭塞，移植物复发，LITA-LAD双支架内再狭窄率达99%。她的左冠状动脉系统由来自右侧主系统的侧支循环填充（图1）。
图 1
冠状动脉造影显示左侧系统完全闭塞（左），右侧主要系统（中）的侧支充盈。手术技术：将静脉移植物缝合到升主动脉上特制的涤纶补片中（右）
在与患者协商后，我们决定重新进行 CABG，使用 Dacron（Vascutek®，Renfrewshire）补片对她的主动脉进行近端吻合，该手术于 2012 年 9 月 6 日进行。术中我们发现主动脉壁增厚且发炎，左侧严重受到影响。我们使用 SVG 对前外侧、第一对角线和 LAD 重新进行 CABG。对于近端吻合，外科医生定制了一个椭圆形 Dacron（Vascutek®，Renfrewshire）补片并将其连接到她侧夹的主动脉上。随后，使用普理灵将静脉移植物缝合到补片中。从升主动脉壁和支架近端的 LITA 进行了活检。主动脉壁标本组织学检查显示广泛变化，包括显著的内膜增生，无钙化，以及非特异性慢性炎症反应和广泛纤维化（图 2）。LITA 标本显示出一些反应性变化，但没有特异性炎症特征。术中和术后过程均顺利，患者术后 5 天出院。在医疗方案中加入了 Fraxiparine（那屈肝素）注射剂（0.3 毫升），并将 Ascal（卡巴匹林钙）剂量增加到每天一次 100 毫克。
图 2
主动脉壁：染色（左）和弹性纤维（中）显示由于肌成纤维细胞增生而增宽的内膜（I），在平滑肌肌动蛋白染色（左）中看得最清楚。中膜（M）变薄，弹性纤维碎裂（中间面板和插图），伴有淋巴组织细胞浸润（左）和一些巨细胞（左插图，箭头）。外膜（A）显示无细胞胶原纤维化和一些非特异性淋巴样聚集物（*）
此后，患者定期到心脏病科门诊就诊。最后一次检查（2015 年 10 月）未发现复发性冠状动脉灌注问题的迹象：她报告称运动时未出现心绞痛症状，心电图未发现异常，超声心动图未发现左心室功能障碍或室壁运动异常的迹象。自 2014 年 12 月以来，她因积极怀孕愿望而停止服用甲氨蝶呤。尽管停用了免疫抑制药物，但她的 TA 至今仍处于缓解期。
讨论
TA 患者经常出现冠状动脉受累。血管重建方法有很多，例如内膜切除术、经皮腔内血管成形术 (PTA)、药物洗脱支架、骨成形术和 CABG，其中最佳方法尚待确定。由于补片血管成形术和内膜切除术与较高的长期再狭窄率相关，因此采用旁路移植术的外科手术似乎更可取 [6–8]。TA 患者的冠状动脉病变大多位于左主冠状动脉的开口或近端冠状动脉段，这些位置不适合进行经皮技术

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