刚果患者同时罹患镰状细胞病和眼皮肤白化病：病例报告
抽象的
镰状细胞病和眼皮肤白化病是罕见的常染色体隐性遗传病，均与 11 号染色体突变有关。必须对患有这两种疾病的患者进行诊断，以便专门监测眼科和皮肤层面的任何并发症。然而，文献中很少有病例描述。
一个14个月大的刚果男性受苍白和黄疸病影响的眼态白化病。
镰状细胞病和眼皮肤白化病共同遗传在刚果民主共和国是现实，尽管很少有描述。鉴于我们目前的知识水平，应该对这一特定人群进行特定的监测，特别是针对皮肤和眼科并发症。为了实现这一专门的跟进，应该对白化病患者进行镰状细胞性贫血筛查。
背景
镰状细胞病 (SCD) 和眼皮肤白化病 (OCA) 都是常染色体隐性单基因疾病，在撒哈拉以南非洲人群中发病率很高 [1,2,3]。镰状细胞病是一种影响血红蛋白的遗传性疾病，发病率和死亡率很高 [4]。该病的起因与位于 11 号染色体 (11p 11-5) 上的珠蛋白基因点突变有关，该点突变导致异常血红蛋白，称为血红蛋白 S (HbS) [5]。该病影响全球 2000 万至 2500 万人，其中 50% 至 80% 的撒哈拉以南非洲出生的人如果没有得到最佳的医疗监测（包括预防传染病），则会在五岁前死亡 [6,7]。最近的流行病学数据显示，在刚果民主共和国 (DRC)，2% 的新生儿为血红蛋白 S 纯合子 [8,9]。尽管这一数字具有流行病学意义，但这种疾病仍不为人所知，在资源有限的国家，死亡率很高 [10]。然而，虽然管理始于对疾病的诊断，但出生时筛查很少或根本不进行 [9,10,11,12]。
镰状细胞病是一种多系统疾病，具有多态性，包括皮肤溃疡和眼部并发症。后者与缺血性视网膜病变和新生血管形成有关 [13,14,15]。OCA 是一组常染色体隐性黑色素生物合成障碍，其特征是眼睛 (眼部)、皮肤 (皮肤) 和头发色素沉着普遍减少 [2,16]。
OCA 有多种亚型，其中突变发生在 11 号染色体上的不同基因中 [17]。目前已描述了四种亚型，包括 11q14 号染色体上的 TYR（OCA 1）、OCA 2（P）（OCA 2）、TYRP1（OCA 3）和 SLC45A2（MATP）（OCA 4）。综合征形式包括与 HPS-1 基因相关的 Hermansky-Pudlak 综合征和与 CHS-1 基因相关的 Chediak-Higashi 综合征 [17]。在撒哈拉以南非洲，估计至少每 4000 人中就有 1 人患有 OCA [18]。在刚果民主共和国，最重要的患病区是开赛 [18]。虽然很难证明这一点，但这可能是由于居住在该地区的部落之间存在大量血缘关系 [19]。
镰状细胞病和 OCA 这两种疾病具有共同的症状，有时在诊断并发症时会造成混淆，例如皮肤色素脱失、贫血时的苍白以及眼部或皮肤病变。腿部溃疡（镰状细胞并发症）在白化病患者中可能发展为皮肤癌。因此，对这些患者进行教育非常重要。据了解，不暴露在阳光下可以避免镰状细胞患者出现有害的脱水，并可以预防白化病患者出现癌性皮肤病变。
最近，在刚果民主共和国东北部城市基桑加尼进行的一项研究中，描述了镰状细胞病和 OCA 的共病现象。作者总结说，提高人们对镰状细胞病的认识很重要，而且由于发现了镰状细胞性状，因此婚前筛查对这一人群的重要性 [20]。
本病例报告旨在引起医生对镰状细胞病和 OCA 共病的关注，以及对所有白化病患者进行镰状细胞病筛查的必要性，以期提出专门的健康教育和后续治疗。
病例介绍
一名 14 个月大的刚果男孩患有眼皮肤白化病，因发烧和疲劳到姆布吉马伊儿科诊所就诊。他来自刚果民主共和国东开赛省。他是家中五个孩子中最小的一个，其中三个患有眼皮肤白化病。他本人患有镰状细胞病，其他兄弟姐妹都有镰状细胞性状（图 1）。他足月出生，出生体重 3000 克，患有自发性消退性新生儿黄疸。另一个重要病史是发烧，每月发作两次。没有明确诊断出血管闭塞危象，特别是没有报告指炎发作。根据刚果民主共和国扩大的免疫规划，接种了卡介苗 (BCG) 预防结核病；白喉、破伤风和百日咳 (DTP) 疫苗；口服脊髓灰质炎疫苗 (OPV)；乙肝和流感嗜血杆菌疫苗 (HepB-HiB1)；轮状病毒疫苗 (Rotasiil1)；肺炎球菌疫苗 (Prevenar)；麻疹疫苗 (VAR)；和黄热病疫苗 (AAV)。患者从未住院，在疟疾或伤寒等发热发作期间一直在卫生中心接受门诊治疗。兄弟姐妹没有报告任何特殊的临床病史。
图 1
家谱
他的父母不是白化病患者，也没有特殊的病史；他们从未接受过婚前检查。他们表示，他们害怕别人的评判，因为他们的孩子没有患白化病，但他们却患上了白化病。
患者清醒，接触和互动良好。全身苍白，结膜黄疸，虹膜呈蓝灰色半透明状，呈红色，眼球震颤（图2）。患者皮肤呈粉白色，色素脱失，无任何特殊病变或淤伤。
图 2
体格检查显示皮肤白皙，头发和眉毛呈金色，睫毛和虹膜呈深棕色
体格检查：体重和身高分别位于年龄的第三和第十百分位。无发热（体温 36.5 °C），呼吸频率高（53 次/分钟），心率（176 次/分钟）快，但心率规律，二尖瓣灶处可闻及 1/6 收缩期杂音。血氧饱和度为 94%。口腔检查正常。淋巴结游离，无淋巴结肿大。肺部检查正常。腹部柔软无痛。根据 Hackett 分类，脾肿大为 III 期。实验室检查显示血红蛋白水平为 48 g/L，白细胞为 13,200/μl（全血细胞计数采用 Sysmex poch-100i 进行；Sysmex，德国诺德施泰特）。
镰状细胞性猝死的诊断是基于苍白、黄疸和严重贫血。该诊断首先通过快速检测（美国莫里斯维尔 BioMedomics 公司）阳性结果进行确认，然后通过血红蛋白电泳进行确认。
通过对血液样本进行分子遗传学分析并确定所涉及的突变，即 OCA2 的 2.7 kb 缺失纯合，证实了白化病的诊断（实验室“Centro Nacional de Biotecnologia CNB-CSIC Campus de Cantoblanco, Darwin 3, 28049 Madrid, Spain”）。然后进行了家庭调查（见图 1）。
鉴于患者血红蛋白水平极低、年龄和 SCD，需要输血。医院开始抗生素治疗（头孢曲松和阿米卡星）。病情进展良好。出院后，开始常规预防性用叶酸和口服青霉素，并向父母提供了危机预防和医疗监测建议。
已针对镰状细胞性贫血和白化病制定了专门的患者监测计划，并提供卫生建议和防晒措施。患者收到了帽子、太阳镜和防晒霜。还安排了眼科随访。病情发展保持皮肤病学稳定，未观察到皮肤病变。对于镰状细胞性贫血，患者自 2020 年初开始接受羟基脲治疗。现在要客观评价这种疗法的益处还为时过早，但他只发生过一次感染发作、一次血管闭塞危象，并且一年多来不需要输血。
讨论和结论
本病例报告的目的是提醒医生注意镰状细胞性贫血和 OCA 合并症的可能性，以及对白化病患者进行镰状细胞性贫血筛查的必要性。临床和生物学数据表明，刚果民主共和国东开赛省一名 14 个月大的儿童确实患有镰状细胞性贫血和 OCA 合并症。血红蛋白电泳和家谱记录显示血红蛋白 S 为纯合子，尽管 OCA 的诊断通常是临床诊断 [21]，但基因检测已证实 OCA2 2.7 kb 缺失为纯合子。刚果民主共和国最近在 221 例个体中描述了镰状细胞性状和 OCA 的合并症。这项研究表明，镰状细胞性状的发生率在两组中是相等的（82 名白化病患者，其中 18.3% 为 HbS 携带者；139 名非白化病患者，其中 18% 为 HbS 携带者）[20]。这项研究没有报告该人群中任何镰状细胞性状病例，但作者得出结论，让这类人接受血红蛋白 S 筛查很重要 [20]。镰状细胞性状患者会出现多种急性和慢性并发症，导致早期死亡，从而增加国家医疗费用 [22]。
SCD 和 OCA 同时发生给临床随访带来了问题，主要是在眼科和皮肤并发症方面 [12,23,24]。白化病可导致视力下降，光敏感、眼球震颤、斜视、屈光不正、虹膜透照、黄斑发育不全和视神经纤维异常交叉是最常见的症状。OCA 使人衰弱 [24,25,26]。在 SCD 中，镰状细胞视网膜病变如果不能正确诊断和早期治疗，可导致不可逆的视力丧失 [12,23,27]。SCD 和 OCA 同时发生可能会更快地恶化患者的视力，需要特殊监测；镰状细胞病的年度眼科随访 [12] 应包括评估，特别是黄斑病变 [17]。可以采取某些措施改善患者的视觉功能，并教育他们防晒的重要性[28]。
镰状细胞患者的皮肤溃疡常常使人虚弱、难以治疗且容易复发 [12]。这些溃疡是由微血管炎引起的 [29]。此外，皮肤色素沉着减少会导致光敏性，并增加 OCA 患者患皮肤癌的风险 [30,31]。一项关于刚果民主共和国白化病的研究表明，鳞状细胞癌是最常见的病变 [18]。当出现皮肤溃疡时，患皮肤癌的风险会增加 [17,32]。因此，从青春期开始，每隔 6-12 个月进行一次皮肤检查。
贫血是 SCD 的后果之一。在资源匮乏的地区，临床评估苍白或任何不耐受的迹象都会导致严重贫血或贫血加重的诊断 [33]。然而，在 OCA 存在的情况下，由于皮肤颜色非常苍白，贫血可能难以检测 [32]。尽管患者需要花费很多钱，但在这种情况下，还是需要测量血红蛋白水平。
从遗传学角度来看，镰状细胞性贫血和 OCA 是罕见的常染色体隐性遗传病，由 11 号染色体突变引起 [12,17]。我们在此报告了首例同时患有镰状细胞性贫血和 OCA 的患者，这表明这两种罕见疾病之间可能存在遗传联系。1956 年报道了一个非洲家庭，其中有四名白化病患者，其中一名成员患有镰状细胞性贫血，另外三名成员有镰状细胞性状 [34]。这项研究表明，如果 OCA 的简单隐性孟德尔遗传假设是正确的，那么白化病基因和 β-珠蛋白基因之间不会存在绝对联系，但可能存在较松散的联系 [35]。
经验观察表明，肤色较浅的镰状细胞患者发生血管闭塞性危象的几率低于肤色较深的患者。然而，正如 Bakareet al. 所描述的，将一组患有 OCA 和 SCD 的患者与一组没有 OCA 的 SCD 患者进行比较，可以提供一种可行的方法来挑战这一假设。未来，旨在调节黑色素生成的基因和药物干预措施可能会在减轻镰状细胞患者表型表达的严重程度方面发挥作用 [3]。
镰状细胞性贫血和镰状细胞白血病（OCA）的共同遗传很少被描述。由于缺乏对镰状细胞性贫血的新生儿筛查，因此可能无法做出诊断，也无法提供针对性随访，尤其是针对皮肤和眼科并发症的随访。此案例还凸显了对这种组合的临床知识缺乏。有必要开展针对此类人群的镰状细胞性贫血筛查的宣传计划。就我们目前的知识水平而言，眼科和皮肤并发症应成为适当随访的对象，贫血不容小觑。
数据和材料的可用性
当前研究期间生成

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元