术前门静脉栓塞致肝细胞癌完全坏死一例
抽象的
肝细胞癌预后较差，很少有患者能够按照巴塞罗那肝癌诊所指南接受手术根治性治疗。随着手术技术的进步，更多患者可以接受手术，而不必遵循这些指南。我们的病例显示，一名中期肝细胞癌患者在根治性治疗后取得了良好的结果。
我们报告了一名 80 岁摩洛哥男性的病例，该患者丙型肝炎病毒呈阳性，表现为中期肝细胞癌（三个病灶，大小在 20 至 60 毫米之间）。他在门静脉栓塞后出现肿瘤完全坏死，并在手术后获得 24 个月的无病生存期。
肝脏外科的围手术期护理和多学科讨论有助于扩大欧洲肝脏研究协会/美国肝病研究协会建议之外的肝细胞癌肝切除术适应症，并为中晚期肝细胞癌的选定患者提供治愈方法。
背景
不到三分之一的肝细胞癌 (HCC) 患者可以接受治愈性治疗：肝切除术、肝移植或经皮消融术 [1]。手术技术和围手术期护理的改进有助于扩大肝切除术的适应症，使其超出欧洲肝脏研究协会 (EASL)/美国肝病研究协会 (AASLD) 的建议，并获得了令人鼓舞的短期和长期结果 [2]。当考虑切除三个以上的肝段时，术前门静脉栓塞 (PVE) 至关重要，因为它会诱导残留肝脏的显著生长，并防止潜在致命的术后肝功能衰竭 [3]。由于主要动脉供血，HCC 可能对经动脉栓塞或经动脉化疗栓塞 (TACE) 有反应，但对 PVE 没有反应。我们报告了一例在术前右侧 PVE 后出现 HCC 完全组织学坏死的病例。
病例介绍
一名 80 岁的摩洛哥男性，有 4 个月的非特异性腹痛和乏力病史，除晚发型哮喘外，没有合并症。他的体能状态良好（PS 0 到 1），体格检查无异常。腹部影像学（超声和增强计算机断层扫描）显示三个肝脏病变，分别为 20 毫米（肝段 7）、27 毫米（肝段 5）和 60 毫米（肝段 6）。三个病变均不符合 HCC 的影像学诊断标准（图 1；动脉强化不良）。他的脾脏大小正常，没有门脉高压的迹象。实验室检查发现轻微的细胞溶解，是正常值的 1.4 倍。他的血清胆红素和白蛋白剂量以及凝血酶原时间均正常。他的血清甲胎蛋白 (AFP) 值为 341.40 ng/ml（正常值 <5 ng/ml）。丙型肝炎病毒 (HCV) 血清学检测呈阳性，为基因型 1b 病毒，病毒载量为 4.36 log。乙型肝炎病毒 (HBV) 血清学检测为阴性。经皮肝脏和肿瘤（肝段 6）活检的病理分析分别显示根据 METAVIR 评分为慢性活动性肝炎 A3F2 和高分化 HCC，根据巴塞罗那诊所肝癌 (BCLC) 算法将我们的患者分期为中期 B 期。经过多学科会议，我们决定他的治疗应该是右肝切除术。通过软件技术计算未来的残留肝体积 (FRL) 发现 FRL（左肝和段 1）为 340 ml。采用同侧技术进行经皮门静脉栓塞术（通过右肝穿刺栓塞右门静脉侧支），随后 FRL 肥大：4 周后 640 毫升（+53%）。进行了开放性右肝切除术。标本病理学分析发现三个边界清晰的结节，伴有坏死性出血性重塑，肿瘤完全坏死，显微镜下无常年肿瘤细胞。他的术后过程很顺利。经过 24 个月的随访，他仍然活着并且没有疾病。
图 1
增强计算机断层扫描图像显示肝脏有 3 个病变，分别为 20 毫米（肝段 7）、27 毫米（肝段 5）和 60 毫米（肝段 6）
讨论
PVE 对 HCC 的影响仍存在争议，尚未得到充分证实。一些作者认为 PVE 对 HCC 具有抗肿瘤作用，与门脉血栓形成后的部分肿瘤坏死 [4] 或 PVE 后的全部肿瘤坏死 [5] 有关。另一些人认为 PVE 对肝脏原发性肿瘤具有促肿瘤作用 [6,7]，这可能是由于：(1) PVE 后流向肿瘤的动脉血流补偿性增加 [8]，(2) 作为对压力的反应，参与重塑和细胞修复的细胞保护基因表达，以及 (3) 诱导和调节细胞因子分泌和生长因子，如肿瘤坏死因子 (TNF) 和肝细胞生长因子 (HGF) [7]。
我们的报告显示，在术前右侧 PVE 后，一例高分化肝细胞癌出现了完全组织学坏死。这个结果是出乎意料的，因为肝细胞癌以动脉血管化为主 [9]。假设 1：一些肝细胞癌可能以门脉血管化为主。我们的患者可能就是这种情况，因为初始影像学显示动脉强化较差。假设 2：可能会发生自发性消退。自发性消退是指在没有进行任何治疗或进行的治疗不足以对肿瘤疾病产生显著影响的情况下，恶性细胞完全或部分清除。从病理生理学的角度来看，这种现象可能是由于肿瘤快速生长导致的缺氧、出血性休克后的肿瘤梗死、动脉血栓形成或静脉血栓形成导致的循环衰竭，或免疫系统对肿瘤细胞的重新激活和识别。约 1/100,000 的恶性肿瘤（包括 HCC）患者可能会发生自发性消退。文献中仅报道了 12 例经病理证实的 HCC 消退病例（包括我们的病例）[10]。假设 3：动脉创伤可能导致缺血。事实上，在精细肝活检和/或经皮 PVE 手术过程中，可能引起无症状的近端肝内动脉创伤。最后一个假设得到了以下事实的验证：在我们的患者中，PVE 是通过多次右肝（同侧）穿刺进行的，并且所有三个病变均出现完全坏死。我们认为，PVE 对主要门脉血流的

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