腹腔镜胆囊切除术后胆结石溢出的并发症：病例报告和文献综述
抽象的
胆囊穿孔很常见，在腹腔镜胆囊切除术中发生率为 6% 至 40%。在这些病例中，多达三分之一的结石无法取出，术后多年可能出现并发症。诊断可能很困难，患者可能在医学和外科的许多专业领域就诊。我们力求介绍我们的病例并回顾有关预防和管理“丢失”结石的文献。
我们的病人是一位 77 岁的女性，因腹腔镜胆囊切除术后五年出现腰部脓肿而到泌尿科门诊就诊。放射学检查显示腹部胆结石残留并形成相关脓肿。这些结石在超声引导下多次排出，患者现在患有慢性鼻窦炎。由于年龄和合并症，她拒绝接受明确的手术干预来去除结石。
腹腔镜胆囊切除术中胆囊穿孔是一个相当常见的问题，可能导致胆结石溢出和丢失。虽然不常见，但这些结石可能导致早期或晚期并发症，这可能是诊断上的挑战，并给患者带来严重的发病率。清晰的记录和患者对胆结石丢失的认识至关重要，因为这可以迅速识别和治疗任何并发症。
介绍
在当今微创手术时代，腹腔镜胆囊切除术已成为有症状胆结石手术治疗的黄金标准。然而，随着腹腔镜手术数量的增加，这些手术特有的并发症数量也明显增加。胆结石可能会在开腹胆囊切除术中溢出，但这些结石通常通过直接取出、大量冲洗和用开腹海绵擦拭来消除。在腹腔镜手术中，这些技术更困难或不可用，因此结石可能会从视野中消失并“丢失”。研究表明，腹腔镜胆囊切除术中胆结石溢出的发生率占手术的 6% 至 40%，而 13% 至 32% 的此类手术会导致结石丢失 [1,2]。腹腔内残留的结石引起的并发症可能导致不寻常但严重的发病率。
病例介绍
一名 77 岁的女性因两周的盗汗、右背痛和腰部肿胀而到泌尿科门诊就诊。她的病史包括在就诊前五年因胆结石接受腹腔镜胆囊切除术。除了六个月前发现的类似疼痛外，手术没有已知的并发症。经检查，患者右腰部有压痛、波动性肿胀，皮肤上出现红斑。她的血液检查显示中性粒细胞增多为 7.7 × 109/升，C 反应蛋白为 134 毫克/升。计算机断层扫描 (CT) 扫描显示膈下、肝下和皮下有复杂的积液。在超声引导下对患者的脓肿进行引流，并将引流管留在原位。脓液培养出大肠杆菌。患者随后接受抗生素治疗十天后出院回家。
三周后，患者再次入院，症状相似，超声和 CT 扫描显示肝周和皮下再次积液，肝脏右叶附近有 1 厘米胆结石（图 1）。再次引流脓肿。安排结肠钡灌肠以排除脓肿的肿瘤原因，但结果仅显示轻度乙状结肠憩室疾病，无瘘管连接。此外，通过经皮引流管进行的造影研究未发现与腹腔内脏器有任何联系。因此，患者被诊断为腹腔镜胆囊切除术时因胆结石残留而继发腹腔内脓毒症。
图 1
CT 检查显示肝周围胆结石。
随后，患者接受门诊治疗，但超声扫描 (USS) 显示脓液不断积聚，不得不再排脓三次。患者还出现了慢性鼻窦分泌物，在首次发病 18 个月后仍前往门诊就诊。鼻窦图显示她的窦与右侧结肠旁沟相连，并向上和向后延伸（图 2）。在第二次 CT 扫描中发现致病胆结石后，患者被建议进行手术切除致病胆结石，但她拒绝了这种治疗方式。在撰写本文时，她希望继续保守治疗，除非出现进一步的问题。
图 2
正弦图显示对比度沿着右侧结肠旁沟向上延伸。
讨论
我们回顾了有关腹腔镜胆囊切除术后结石溢出的已发表文献，讨论了患有这些结石溢出的患者的风险、并发症和管理。
某些情况会导致腹腔镜胆囊切除术中胆囊穿孔的风险更高。胆囊急性发炎患者的组织易碎，容易撕裂。胆囊周围粘连紧密，可能使解剖更加困难，而紧张、膨胀且未减压的胆囊则有穿孔的风险 [1,3]。这通常发生在使用腹腔镜器械操作胆囊或将胆囊从肝床解剖时。胆囊管夹滑落或从端口部位取出胆囊时撕裂也会导致结石溢出 [4]。腹腔镜胆囊切除术的学习曲线也众所周知，外科医生在从事腹腔镜手术的早期，穿孔的风险很高 [1]。
尽管最初认为脱落的胆结石无害，但现在人们认识到，它们可能是术后发病率的一个很小但很重要的来源（0.1% 至 6%）[4]。并发症的表现因患者而异，很大程度上取决于并发症的部位和类型。公认的症状包括腹痛、发烧、腹部肿块、肠梗阻以及存在鼻窦感染或瘘管 [2,5]。在某些情况下，出现的肿块被诊断为恶性肿瘤，直到进一步的调查证明这是错误的。在大多数情况下，诊断是回顾性的，或者在影像学检查中看到结石并重新回顾患者的手术史后做出的。
大多数并发症发生在术后最初几个月内，但也有记录显示术后长达十年内都存在并发症 [6]。Zehetner 等人研究了胆结石丢失导致的所有并发症，这些并发症包括最常见的腹腔内和皮下脓肿和瘘管，以及不太常见的肝脓肿、葡萄球菌菌血症、支气管结石和咳痰、脓胸、肉芽肿、肠梗阻和疝囊内嵌顿 [5]。
研究还表明，胆结石溢出后存在并发症的危险因素，例如胆汁感染、色素性胆结石溢出、多发性结石（>15 颗）、结石大小（>1.5 厘米）和高龄 [5]。
避免胆结石丢失而引起并发症的最佳方法是了解可能发生穿孔的情况，进行精确解剖，精心处理组织，并使用内胆囊等设备通过端口部位取回解剖的胆囊。穿孔通常发生在从肝窝解

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付1元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付1元