复杂性急性阑尾炎表现为快速进展的腹壁软组织感染：病例报告
抽象的
我们报告了一例罕见的急性阑尾炎并发症，即腹壁穿孔。该病例指出，对于躯干软组织感染迅速扩散的患者，应考虑腹腔内感染。
一名 58 岁的欧洲女性因严重腹痛 1 周并伴有下腹部迅速蔓延的红斑和气肿而来我院就诊。入院时，患者处于感染性休克状态，白细胞增多，C 反应蛋白升高。除其他诊断外，怀疑为坏死性筋膜炎。计算机断层扫描显示大面积软组织感染，气液平面扩散至下腹壁。手术中，我们发现穿孔性阑尾炎突破筋膜，导致腹壁软组织感染迅速进展。阑尾炎是软组织感染的根源。腹壁仅受累。
尽管阑尾穿孔作为腹壁快速进展性软组织感染的病因非常罕见，但在腹壁蜂窝织炎的鉴别诊断中应考虑它。快速扩散的皮下感染并形成脓肿与早期坏死性筋膜炎之间的区别通常很困难，只能通过外科手术才能确诊。
背景
软组织感染在成人患者中非常常见。通常表现为发红、肿胀和疼痛 [1]。临床上通常很难区分单纯的蜂窝织炎和快速蔓延的软组织感染，后者有时由产气生物引起，并演变为危及生命的坏死性筋膜炎 [2]。实验室检查可能无法区分这两种诊断，但使用计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 进行成像，并观察皮下组织大面积沉积、气体和全身炎症反应快速发展的临床表现，可能有助于获得正确的诊断 [1,3]。
急性阑尾炎是最常见的外科疾病之一，通常采用阑尾切除术治疗，发病率和死亡率较低。约 15% 的患者会出现穿孔脓肿形成和局限性或四象限腹膜炎等并发症 [4,5]。然而，阑尾脓肿穿透腹壁并随后引起软组织感染的情况如今已很少见。
本病例报告描述了阑尾脓肿穿孔至腹壁的罕见并发症及其手术治疗。该病例表明，在腹壁软组织感染的鉴别诊断中必须考虑腹腔内脓肿的来源。
病例介绍
一名 58 岁的欧洲女性，有高血压、哮喘和抑郁症病史，因腹痛持续 1 周来到我们的急诊室。在过去 3 天里，患者的病情迅速恶化，全身无力，腹部疼痛不断加剧，但疼痛程度较轻。
入院时患者主诉腹痛，体温35.1℃，血压63/46 mmHg，心率88次/分，时空定向力减退，体格检查发现躯干肥胖（36.3 kg/m2），右下腹有不规则红斑，有压痛，触诊有捻发音，红斑部位皮肤感觉减退。
初步实验室检查结果显示 C 反应蛋白为 439 mg/L，白细胞计数为 50 g/L，中性粒细胞为 48%。血清肌酐为 239 μmol/L，钠为 131 mmol/L，钾为 3.3 mmol/L。立即进行腹部 CT 检查。由于患者肌酐升高且尿量少，未使用静脉造影剂。CT 显示右下象限和左下象限广泛皮下气肿，有小气囊（图 1）。腹腔内无游离液体、游离气体或任何腹腔内炎症的征象。但可观察到盲肠与腹壁和皮下积液相连。
图 1
患者入院时进行的计算机断层扫描显示皮下组织存在广泛气肿，但没有任何腹腔内感染的迹象
鉴别诊断包括坏死性筋膜炎、阑尾或盲肠肿瘤并穿孔至腹壁、或急性穿孔性阑尾炎。在用 3 升生理盐水稳定患者的感染性休克后，她被紧急送往手术室。首先，采用中线脐上开放入路进行诊断性腹腔镜检查，以评估腹壁感染的潜在腹腔内来源。结果显示回盲部粘连于腹壁，没有任何腹腔内感染的征象（图 2）。然而，将盲肠侧向移动后，发现脓肿腔并穿孔至腹壁（图 3）。进行水平切开和皮下组织清创后，腹壁肌层缺损大小为 7 × 7 厘米（图 4）。穿孔性阑尾炎似乎是感染过程的源头。阑尾残端缝合结扎。此时，由于没有腹腔内感染，且腹壁大面积缺损和炎症以及患者肥胖会使手术复杂化，因此无需进行回结肠切除术和回肠造口术。腹壁缺损用网膜补片覆盖。从外部将浸有 Betadine（普渡产品公司，美国康涅狄格州斯坦福）的纱布敷料敷在清创伤口上。
图 2
诊断性腹腔镜检查未发现腹腔内感染征象，且回盲部未与腹壁粘连
图 3
阑尾穿孔后皮下组织中的粪便
图 4
皮下组织彻底清创后的位置。但是，筋膜未受累。箭头标记的是腹壁穿孔的位置
图 5
时间线
术后，患者因持续感染性休克和多器官功能障碍（包括急性肾衰竭和肝衰竭以及感染性脑病）被送入重症监护室。她继续使用呼吸机 5 天。血培养以及脓肿和腹腔液的细菌学结果显示大肠杆菌阳性。术后立即开始静脉注射哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g，每日三次，并持续 20 天。24 小时后，在手术室对腹壁进行第二次手术检查，并额外清创坏死的皮下组织。之后，根据我们诊所的标准程序用真空辅助闭合 (VAC) 装置（V.A.C.® GranuFoamTM；Acelity，美国德克萨斯州圣安东尼奥）包扎伤口。术后第六天 (POD)，患者被送往手术室更换 VAC 敷料。不幸的是，我们发现由于阑尾残端功能不全，粪便从腹部缺损处漏出。这促使我们决定进行盲肠楔形切除术，因为盲肠血液循环良好，没有感染迹象。根据我们的意见，在这种情况下没有必要进行回肠造口术。对于这位腹壁缺损严重的严重肥胖患者来说，进行回肠造口术显然非常困难。
由于伤口污染严重，我们使用生物网片（STRATTICE™ 重建组织基质；LifeCell/Acelity，美国新泽西州布兰奇堡）覆盖缺损，无需进一步重建腹壁。术后第 14 天，使用右上腹部的轴向转位皮瓣（皮肤和皮下组织）闭合皮肤和皮下缺损。
三天后，由于移位皮瓣坏死，伤口必须部分重新打开。再次使用 VAC 装置进行伤口敷料。定期更换敷料，首先在手术室对患者进行全身麻醉，随后在床边进行。
患者于术后第 10 天转入外科病房，并于术后第 42 天出院，一般状况有所改善，转入康复室（图 5）。VAC 敷料的进一步更换是在门诊进行的。初次入院三个月后，皮肤缺损通过网状皮肤移植闭合。
用生物网片缝合腹壁缺损 6 个月后，患者出现了切口疝。我们使用由可吸收 poliglecaprone 25 单丝纤维和不可吸收聚丙烯单丝纤维（ULTRAPRO；美国新泽西州萨默维尔 Ethicon/Johnson & Johnson 公司）大致等份制成的网片（ULTRAPRO）对肌后疝进行了修补，因为它是我们医院切口疝的标准网片。患者术后恢复顺利，完全康复。
讨论
阑尾炎是腹痛的最常见原因之一，可影响所有年龄段。20% 至 30% 的阑尾炎患者会出现穿孔。一旦发生穿孔，伤口感染、脓肿形成和腹膜炎等并发症很常见 [6,7]。阑尾炎穿孔导致腹壁脓肿是一种罕见但危险的并发症，死亡率较高 [8]。早期开腹或腹腔镜切除发炎的阑尾是预防并发症的最有效方法 [4,6,8]。回想起来，如果实施回结肠切除术和分流回肠造口术，而不是仅仅切除发炎的阑尾，我们的患者就可以避免阑尾残端功能不全的并发症。
据我们所知，目前仅发表了两例因阑尾炎穿孔而导致腹壁形成气体性脓肿的类似病例[8,9]。其他出版物的作者报道了急性阑尾炎并发腹壁或下肢坏死性筋膜炎的病例，其中包括一例福尼尔坏疽[8

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